（様式１）
平成
大阪府知事 松井
年
月
日
一郎 様
団体の所在地：
団 体 の 名 称：
代表者の氏名：
印
後 援 名 義 使 用 承 認 申 請 書
このたび下記計画に基づき事業を実施いたしますので、後援名義の使用を許可くださ
いますよう関係書類を添えて申請いたします。
記
１．事業計画
（１）催
名：
（２）主催者名：
（３）目
的：
（４）実施場所：
（５）日
時：
（６）参加対象（範囲・人数・年齢層・地域等）
（７）後援・協賛予定団体：
２．添付書類
（１）定款・規約・会則
（２）役員名簿（役職・氏名）
（３）事業計画書（開催要綱・プログラム・競技方法等）
（４）収支予算書
３．結果報告
本事業終了後は、1 ヶ月以内に収支決算書及び実施に際して作成したパンフレット
やポスター等を添えて、事業報告書を提出いたします。
４. この行事は、暴力団の利益になり、又はなるおそれはあ
りません。また、申請者の役員、従業員、社員その他の構
成員は、暴力団員又は暴力団密接関係者ではありません。
５．承認書の送付先及び連絡先
住
所：〒
電話番号：
－
担
当：
署名・捺印
左記誓約
します。

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異業種交流グループ 活動支援補助金

平成 年 月 日

（様式第1） 後 援 名 義 使 用 申 請 書 平成 年 月 日 （あて先）東大阪市

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平成 年 月 日 日シンガポール国交50周年実行委員会 実行委員長 竹内

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