様式第４号 平成 広 島 市 年 月 日 長 申請者 所在地 〒 名 称 代表者職・氏名 連絡担当者 (TEL) (FAX) (E-mail) 印 (広島市内にある主たる事業所の所在地･名称等を記入してください｡) 平成 年度大学発ベンチャー創出支援事業補助金交付申請書 補助金の交付を受けたいので、大学発ベンチャー創出支援事業補助金交付要綱第１０条 の規定により、次のとおり申請します。 １ 申請事業の目的及び内容 平成 年 月 日付け「大学発ベンチャー創出支援事業補助金申請書」の「補 助事業計画書」（様式第１号別紙１）のとおり。 ２ 申請事業に要する経費及び補助金交付申請額 (1) 収支予算書 補助金交付申請額と補助金採択額が同一の場合： 平成 年 月 日付け「大学発ベンチャー創出支援事業補助金申請書」の 「収支予算書」（様式第１号別紙２）のとおり。 補助金交付申請額と補助金採択額が異なる場合： 別添のとおり。 (2) 申請事業に要する経費 千円 (3) 補助金交付申請額 千円 （確認欄） □ 補助事業期間内に、同一の事業計画で国（独立行政法人を含む。）の補助金等の交 付も受ける場合は、国と共同で補助金経費の検査が行われることに同意します。 代表者名（自署） 1/1
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