補助金 H13 様式第1号-別紙1234含む

様式第4号
平成
広
島 市
年
月
日
長
申請者
所在地
〒
名 称
代表者職・氏名
連絡担当者
(TEL)
(FAX)
(E-mail)
印
(広島市内にある主たる事業所の所在地・名称等を記入してください。)
平成
年度大学発ベンチャー創出支援事業補助金交付申請書
補助金の交付を受けたいので、大学発ベンチャー創出支援事業補助金交付要綱第10条
の規定により、次のとおり申請します。
1
申請事業の目的及び内容
平成
年
月
日付け「大学発ベンチャー創出支援事業補助金申請書」の「補
助事業計画書」(様式第1号別紙1)のとおり。
2
申請事業に要する経費及び補助金交付申請額
(1)
収支予算書
補助金交付申請額と補助金採択額が同一の場合:
平成
年
月
日付け「大学発ベンチャー創出支援事業補助金申請書」の
「収支予算書」(様式第1号別紙2)のとおり。
補助金交付申請額と補助金採択額が異なる場合:
別添のとおり。
(2)
申請事業に要する経費
千円
(3)
補助金交付申請額
千円
(確認欄)
□ 補助事業期間内に、同一の事業計画で国(独立行政法人を含む。)の補助金等の交
付も受ける場合は、国と共同で補助金経費の検査が行われることに同意します。
代表者名(自署)
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