料金負担申請書 [141KB PDF]

別記第1号様式
防犯灯料金負担申請書
平成　年　月　日
（あて先）八戸市長
町内会
自治会名
住
所
役職・氏名
電
申請額
印
話
（1か月相当額）
円
（計
灯）
お客様番号
補助金申請
添付書類
申請した　・　申請していない
○電気料金の領収書の写し
○電気料金内訳書　→　口座振替の場合のみ
○位置図（電柱番号記載）
○電気使用申込書の写し　→　設置補助申請している防犯灯の場合は不要
当該電気料金を市で負担するための手続上、防犯灯の名義を市に変更することを承諾します。
名義変更後も防犯灯器具の所有権及び修繕管理の責任は、当団体であることに相違ありません。
※　『補助金申請』の欄は、この申請書で電気料金負担申請する防犯灯が、防犯灯設置補助金の申請をしたものか
についてお答え下さい。該当する方を○で囲んでください。
申請の
注意事項
※　補助金申請していない防犯灯を電気料金負担申請する場合は、電気使用申込書（写）の添付が必要です。
※　料金領収書は、早収期限内に支払ったもの（最近支払分）を添付してください。

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