様式第１５号（第９条関係） 留守家庭児童会保育料減免申請書 平成 池田市長 年 月 日 様 下記のとおり保育料の減免について、関係書類を添えて申請します。 なお、確認のため担当職員が課税内容の閲覧をすることを承諾します。 住 所 池田市 申 請 者 氏 (保護者) 名 電 話 印 ひとり親の場合記入 １ 離婚 ２ 死別 ３ 未婚 ４ その他（ ） 記 フリガナ 年度 児童氏名 児童会名称 年度 保育料 留守家庭児童会 申 請 理 由 学 添 付 月額 年 年 書 1 生活保護世帯 1 生活保護受給証明書 2 市民税非課税世帯 2 市民税非課税証明書 3 市民税均等割額のみの世帯 3 市民税課税証明書 4 同一世帯からの2人目以降の児童 4 その他 ( 5 その他( 円 類 ) ) 備考 1 申請理由及び添付書類は、該当する番号を○で囲んでください。 2 この申請書に添付する課税証明書は、4月又は5月分については前年度分を、6月から翌 年3月分については当該年度分を提出してください。 3 「その他」の欄は、余白に申請理由と添付書類名をご記入ください。
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