様式第１５号（第９条関係）
留守家庭児童会保育料減免申請書
平成
池田市長
年
月
日
様
下記のとおり保育料の減免について、関係書類を添えて申請します。
なお、確認のため担当職員が課税内容の閲覧をすることを承諾します。
住
所 池田市
申 請 者
氏
(保護者)
名
電
話
印
ひとり親の場合記入
１ 離婚
２ 死別
３ 未婚
４ その他（
）
記
フリガナ
年度
児童氏名
児童会名称
年度 保育料
留守家庭児童会
申
請
理
由
学
添
付
月額
年
年
書
1
生活保護世帯
1
生活保護受給証明書
2
市民税非課税世帯
2
市民税非課税証明書
3
市民税均等割額のみの世帯
3
市民税課税証明書
4
同一世帯からの2人目以降の児童
4
その他
(
5
その他(
円
類
)
)
備考
1 申請理由及び添付書類は、該当する番号を○で囲んでください。
2 この申請書に添付する課税証明書は、4月又は5月分については前年度分を、6月から翌
年3月分については当該年度分を提出してください。
3 「その他」の欄は、余白に申請理由と添付書類名をご記入ください。