（別紙9-6）
看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所）
有・無については、いずれかに○をつけること。
1 事業所名
当てはまるものに○をつけること。
2 異動区分 １　新規　２　変更　３　終了
看取り連携体制に関する届出内容
看護師の配置状況
看護師
常勤　人
有
・無
看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録者又はその家族等に説明
②　し、同意を得る体制を整備している。
有
・無
③ 看護職員配置加算（Ⅰ）を算定している。
有
・無
有
・無
① 看護師により24時間連絡できる体制を整備している。
※ 事業所内で勤務することを要するものではなく、夜間においても小規模多機能型居
宅介護事業所から連絡でき、必要な場合には当該事業所から緊急の呼び出しに応じ
て出勤する体制をいう。
④
事業所の宿泊室等において看取りを行う際には、プライバシーの確保及び家族への
配慮について十分留意している。
※　看取り期における対応方針に関する書類を添付すること。