認知症専門ケア加算に係る届出書 [PDFファイル／94KB]

別紙２３
認知症専門ケア加算に係る届出書
事　業　所　名
異　動　区　分
当てはまるものに○をつけること。
１　新規　２　変更　３　終了
当てはまるものに○をつけること。
１　介護老人福祉施設　２　介護老人保健施設
３　介護療養型医療施設　４　認知症対応型共同生活介護
５　地域密着型介護老人福祉施設生活介護
区　分
届出事項
１　認知症専門ケア加算　Ⅰ　２　認知症専門ケア加算　Ⅱ　１　算定要件の状況
（Ⅰ・Ⅱ共通）
入所者総数のうち、日常生活自立度Ⅲ・Ⅳ・Ｍに該当する入所者の割合が２分の１以上である。
有　・　無
認知症介護の専門的な研修（認知症介護実践リーダー研修等）を修了している者を基準以上配置し、専
門的な認知症ケアを実施している。
有　・　無
認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している。
有　・　無
（Ⅱのみ）
認知症介護の指導に係る専門的な研修（認知症介護指導者研修）を修了している者を１名以上配置し、
全体の認知症ケアの指導を実施している。
有　・　無
介護・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、計画に従い研修を実施又は実施を予定
している。
有　・　無
２　入所者又は入院患者の状況
（イ）
（ア）
合計
入所者又は入院患者の総数(人)
日常生活自立度
(人)
（ウ）
②
Ⅳ
③
Ｍ
④
総数における対象者の割合
（⑤／①×100）
対象者数の３か月平均
（⑤／３）
（　）月
（　）月
要件該当（５０％以上）
適・否
①
Ⅲ
対象者計（②＋③＋④）
（　）月
⑤
％
⑥
認知症介護実践リーダー研修の研
認知症介護実践リーダー研修
の研修修了者の必要数
認知症介護指導者研修の研修
修了者の配置数
(エ) 修修了者の配置数
（ア）に届出日の属する月の前３月の各月末時点の入所者又は入院患者の数を入力してください（太枠内）
（エ）に事業所で配置している研修修了者の人数を入力してください（太枠内）
※手書きの場合は、（イ）（ウ）の各項目も計算して記入してください
※認知症介護実践リーダー研修の研修修了者の必要数
対象者の数（⑥）
２０未満
２０以上３０未満
３０以上４０未満
４０以上５０未満
５０以上６０未満
６０以上７０未満
７０以上８０未満
８０以上９０未満
９０以上１００未満
認知症介護実践リーダー研修の研修
修了者の必要数
１以上
２以上
３以上
４以上
５以上
６以上
７以上
８以上
９以上

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