日常生活継続支援加算に関する届出書 [PDFファイル／98KB]

（別紙12-6-2）
日常生活継続支援加算に係る届出書
（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）
有・無については、いずれかに○をつけること。
1 事業所名
2 異動区分
当てはまるものに○をつけること。
１　新規
3 施設種別
当てはまるものに○をつけること。
１　介護老人福祉施設
２　変更
３　終了
２　地域密着型介護老人福祉施設
4　入所者の状況及び介護福祉士の状況（次のいずれにも該当すること。）
(1)入所者の状況（次のいずれかに該当すること。）
要件（適用した要件に○）
割合
記入
適否
1 算定日の属する月の前6月間の新規入所者のうち要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数
70％以上
①②
有・無
2 算定日の属する月の前12月間の新規入所者のうち要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数
70％以上
①②
有・無
3 算定日の属する月の前6月間の新規入所者のうち日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数
65％以上
①③
有・無
4 算定日の属する月の前12月間の新規入所者のうち日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数
65％以上
①③
有・無
5 算定日の属する月の前3月間の入所者のうちたんの吸引等が必要な者の数
15％以上
④⑤
有・無
月平均
(A÷11）
割合
(％)
※　要介護状態区分及び日常生活自立度は入所日時点のものとする。
※　各月の欄には、各月末時点の数を記載すること。
12月前 11月前10月前9月前 8月前 7月前 6月前 5月前 4月前 3月前 2月前 1月前
①
合計
(A)
新規入所者
新規入所者のうち要介護
② 状態区分が要介護４又は
③
要介護６の者の数
①のうち日常生活自立度
のランクⅢ、Ⅳ又はＭに
該当する者の数
3月前 2月前 1月前
合計
（A)
月平均
（A÷3）
割合
(％)
④ 入所者数
④のうちたんの吸引等が
⑤ 必要な者の数
（２）介護福祉士の割合
※入所者数平均計算方法：前年度の利用者等の延数÷前年度の日数（小数点第２以下切り上げ）
なお、前年度実績において１年未満の実績しかない場合（新規開設等）の入所者数平均は、新設等の時点から６ヶ月未満の間は、
ベッド数の９０％を利用者数とし、新設等の時点から６ヶ月以上１年未満の間は、直近の６月における全利用者等の延数を６月間
の日数で除して得た数とし、新設等の時点から１年以上経過している場合は、直近１年間における全利用者等の延数を１年間の
日数で除して得た数とする。
※介護福祉士については、常勤換算後の数値（小数点以下第２位切り捨て）を記載してください。（届出月の１～３月前の実績）
※各月の介護福祉士とは、各月の前月の末日時点で資格を取得している者であること。
①
入所者数平均
②
介護福祉士の常勤換算数
(小数点以下第２位切捨)
利用者等延数
（A）
延べ日数
（B）
入所者平均（C）
（A÷B、小数点以下第２位切り上げ）
要件の適否
介護福祉士数：入所者数が１：６以
上
（D≧Eとなること)
合計
3月前 2月前 1月前（D)
月平均
(D÷３)
介護福祉士の必要数（E）
C÷６（小数点以下切り上げ）
有・無
備考１　要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類を提出すること。
※ 当該加算は、介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設生活介護独自の加算のため、併設・空床利用型の別を問わずショートステイの利用者は含
めません。
また、介護福祉士の配置割合を算定する際も、本体施設での勤務に係る部分のみが計算の対象となります。（Q&A　参照）
※ 当該届出を行った後の配置割合の計算について
(1) 入所者の状況及び介護福祉士の割合について、それぞれ毎月継続的に算定に適用した直近の月数間（3月、6月、12月）の割合を計算し、
所定の割合を満たす必要があります。
(2) 計算の結果、引き続き加算の算定が可能な場合は、改めて届出する必要はありません。（要件を欠く場合は、速やかにその旨届け出ること）

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