協会記入欄 申請書① 2016年 第1回 キャリアコンサルタント試験 受験申込書(学科･実技共通) 「個人情報の取り扱いについて」を確認いただき、同意いただける場合には左欄の□にチェック（レ点）を入れてください。 ＊氏名は本名で申請してください。黒または青のボールペンを用いて楷書で正確に記入してください。 特定非営利活動法人 ＊太枠の中は必須記入事項です。 日本キャリア開発協会 ※1 受 験 番 号 写真貼付欄 （たて4cm×よこ3cm） フ リ ガ ナ 姓 最近3か月以内に撮影 したもの。上半身脱帽。 無背景。デジカメ写真 可（印画紙にて印刷の 事） 名 氏 名 生 年 月 日 西暦 年 〒 － 月 日 性別 ※いずれかに 〇をつけること 男 ・ 女 写真裏に氏名を記入 （全部のり付けの事） ＊アパート・マンション名を必ず記入のこと 現 住 所 都道 府県 市区 郡 □自宅 □携帯電話 □勤務先 ＊平日昼間（10：00～17：00）に連絡可能なもの 日中連絡可能な 連 絡 先 電話番号 （ ） － － ＊受験申請に関する確認時に、電話連絡が不可の場合にのみ使用します メールアドレス @ 勤 務 先 1 学科・実技（論述および面接） 試 験 区 分 （受験する試験） 2 学科のみ ※いずれかに○をつけること 3 実技（論述および面接）のみ 受験料 ￥38,800 受験料 ￥29,900 1） 養成講習修了者 希望受験地 2） 実務経験者 受 験 資 格 3） 技能検定の片方合格者 ※いずれかに○をつけること 4） 備 考 ＊試験区分1、3の方はⅠ・Ⅱ両方の希望 受験地を記入してください。どちらか一方 のみの記入の場合、Ⅰ・Ⅱの両試験とも記 入された受験地での試験となります。 受験料 ￥8,900 2016年3月までの養成講座修了者 （経過措置対象者） Ⅰ.学科・実技 （論述）試験 Ⅱ.実技（面接） 試験 ＊証明書類等の氏名が受験願書と異なる場合は、その理由を記入してください。 【ご注意】 ※1欄は、記入しないでください。 ・ 内容に修正がある場合は、誤った箇所に二重線を引き、訂正印を押してください（修正ペン、修正テープは不可）。 ・ 日中連絡可能な連絡先には、平日（10：00～17：00）に連絡の取れる電話番号を記入してください。 書類不備等で本人に確認が取れない場合は、受験申請の受理ができない可能性があります。 ・ 受験者の氏名等に用いられる漢字がJIS第1および第2水準に含まれない場合には、受験票・結果通知書等で用いる漢字をJIS第1・第2水準の字体で代替いたします。 例）髙松→高松 山﨑→山崎 ・ 合格通知書の氏名で、JIS第1・第2水準以外の漢字を希望する場合は、外字届を提出してください。 協会記入欄 申請書② 2016年 第1回 キャリアコンサルタント試験 払込票貼付用紙 特定非営利活動法人 日本キャリア開発協会 ＊太枠の中は必須記入事項です。申請書①と同じ内容を記入してください。 フ リ ガ ナ 氏 名 姓 生 年 月 日 名 西暦 年 月 日 性別 ※いずれかを 〇で囲むこと 男 ・ 女 受験料払込票（利用明細等）控え貼付欄（コピー可） ・払込手数料は受験者でご負担ください。 ・残高の記載がある場合は塗りつぶす等して、読み取りできないようにしてもかまいません。 ・受験者のお名前を払込依頼者として入力してください。 ・以下のいずれか（コピー）を必ず貼付してください。（受験者氏名の記載要） ・振替払込請求書兼受領証 ・インターネットバンキングの手続完了画面 ・ATM利用明細票 氏名の記載がない場合は、余白に記入する 2 0 ◆ゆうちょ銀行 口座記号：00180-8 口座番号：543149 加入者名：特定非営利活動法人 日本キャリア開発協会 【受験料振込先】 （他行からお振込みの場合） ◆ゆうちょ銀行 019（ゼロイチキュウ）支店 （店番：019（ゼロイチキュウ）） 口座番号：当座 0543149 口座名義：トクヒ） ニッポンキャリアカイハツキョウカイ アンケートへのご協力のお願い 今後のキャリアコンサルタント試験運営の参考にいたします。 アンケートへのご協力をお願いいたします。なお、このアンケートと試験の採点とは一切関係ありません。 1）あなたの現在の職業の業種は何ですか？記号でお答えください。 （回答が複数にわたる場合、主たるもの一つに○をつけてください） 1 建設業 11 教育・学習支援業 2 製造業 12 マスコミ 3 電気・ガス・水道・熱供給業 13 その他のサービス業 4 情報通信業 14 自営（フリーランス業） 5 運輸業 15 公務員 6 卸売・小売業 16 主婦 7 金融・保険業 17 学生 8 不動産業 18 定年退職後 9 飲食店・宿泊業 19 その他（ ） 10 医療・福祉 2）あなたの現在の職業の主な職務内容は何ですか？記号でお答えください。 （回答が複数にわたる場合、主たるもの一つに○をつけてください） 1 人事・労務・能力開発 10 医療・保険・福祉 2 法務・総務 11 管理・監督 3 経理・財務 12 キャリアコンサルタント 4 営業・マーケティング 13 コンサルティング（12を除く） 5 経営・企画 14 カウンセリング（12を除く） 6 販売・サービス 15 企業経営・団体役員 7 情報処理・情報管理 16 教師・教員 8 製造・生産 17 労働組合 9 技術・研究開発 18 その他（ ）
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