平成　年　月　日
月別売上表
法人名
又は
代表者名
屋号
又は
個人名
【注意事項】
* 事業者全体の売上高を記入してください（複数業種を営んでいる場合はその合計）。
* 申請月の前月または前々月からさかのぼって１年間分を記入してください。
例）　H27年4月申請の場合、　H26年4月～H27年3月又はH26年3月～H27年2月までの12か月
* 売上高は、千円未満切り捨てで記入してください。
* 原則、税務署に申告した売上高との相違は認められません。
各月の売上高の記入あたっては、確定申告書類の決算書や法人事業概況説明書の裏面にて、下
記に記載する年月の売上高（確定申告書類に月別の売上高が記載されている場合）と相違ないこと
を確認してください。
年号・年・月
平 成
売　上　高
備　考
年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成 年 月
千円
平 成
千円
年 月
年　計
千円
月平均
千円