決裁日付印常務理事専任部長事務長係遠隔地被保険者証交付申請書記号 ① 番号 ② 被保険者証の記号・番号 ③ 被保険者の氏名と押印印被保険者の現　住　所 ④ 被保険者が勤務している事業所名称及び所属部署 ⑤ （内線 ⑥ 被扶養者の総　数名 ⑨ ⑤のうち被保険者と住居を共にしている被扶養者の数 ⑦ 名被扶養者の氏名大正昭和平成住居を別にする被扶養者で、今回の遠隔地被保険者証のする被扶養年日・月日大正昭和平成年月・日日月日月日・・約円約円日月平均・月・円日月平均月年年・・約日月平均月年年・・円約日月平均月年月・月年年大正昭和平成月年大正昭和平成大正昭和平成交付を申請年） ⑦のうち、今回遠隔地被保険者証の交付申請を名名する被扶養者数被保険者が負担別居開始年月日している生活費月日月平均年 ⑧ 続柄被扶養者の生年月日大正昭和平成被保険者と ⑤のうち被保険者と住居を別にしている被扶養者の数約円日月平均・約円者について記入する欄被扶養者の現　住　所申請理由（詳しく）うえの申請について、事実に相違ないことを証明する。事業主証明欄年月日所在地事業所名　称事業主氏　名【注意事項】 1. 2. 3. 4. 5. 6. ①は、健康保険証の上部に記載されています。（記号＝２桁の数字　番号＝従業員番号） ③と⑨の現住所は、それぞれの現住所を記入してください。（異なる住所が記入されることになります。） ⑤は、⑥と⑦の合計した人数になります。 ⑧は、今回の申請の対象者数を記入してください。（既に遠隔地証の交付を受けている被扶養者は除きます。） ⑨は、今回の申請の対象となる被扶養者について記入してください。（⑧の人数と一致します。）新規の申請対象者が、既に遠隔地証の交付を受けている別の被扶養者と同一の住所に転居する場合は、申請理由欄に、「誰（既に遠隔地証を受けている者）と住居を共にするのか」を記入してください。【添付書類】 1. 健康保険証（原本。既に発行されている遠隔地証に追加するときはその遠隔地証。） 2. 申請の対象となる被扶養者の住所を証明できる書類。（単身赴任等の理由による場合は『住民票』等、子の就学等の理由によるときは『在寮・下宿証明書』等） 3. その他、仕送り金額を確認できる書類（通帳の写し等）を提出していただくことがあります。印受付日付印