申込書と一緒にラディアン窓口に提出
この緊急連絡書は個人情報を記載するため封筒等に入れて提出してください
緊急時連絡書
<子ども・スタッフ共通様式>
地区名
7月25日（土）～7月27日（月）の野外研修期間中は必ず連絡が取れるようにしてください。
参加者が病気等により途中で帰宅する場合は、現地まで迎えに来ていただきます。
（野外研修参加者）
ふりがな　（　男　・　女　）
氏　名
緊
急
時
の
連
絡
先
住　所
生年月日　昭和・平成　年　月　日生 血液型　（　＋　・　－　）
【緊急時の連絡先】
電話番号（昼間）１
２
（夜間）１
２
・持病、体調、アレルギー等について書いてください。（日頃お使いの薬があれば種類と量を明記してください。）
※病気、ケガ等で緊急に連絡をとる際に使用しますので、詳しくお書きください。
万が一、病院に搬送された場合には、保険証をご持参の上、病院まで迎えに来ていた
だきます。
☆ 緊急時連絡書は、個人情報を記載していただきますので封筒等に入れて提出してください。
（封筒等の表には地区名と参加者氏名を記入してください）