第２号様式（第３条関係） 地域密着型サービス事業所整備希望書 事業主体 （法人名等） サービスの種類 代表者名 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 １ これまでの福祉や地域との交流に関する活動 ２ 事業所の運営理念 (いずれか選択片方削除) ３ 事業所の特色・特徴・アピール等 ４ 家族や地域住民との交流機会の確保について ５ 市及び市民への情報提供について ６ 整備区域（日常生活圏域）について 日常生活圏域名 圏域 整備予定地の確保状況等 ７ ※整備予定地周辺図等を添付 住所 確保済 自己所有地 未確保 地権者の了承 ・ 借地 済 ・ 無 整備希望ユニット数 (グループホームのみ記載) ８ 他事業所との併設希 望について ９ 開設希望年月 有 既存事業所（ 新規事業所（ ） ） 無 平成 年 月 管理者（予定）名 10 ※ 管理者の略歴 記入欄に収まらない場合は、別紙を添付していただいて も結構です。 姶良市長 殿 以上のとおり，地域密着型サービス事業所整備希望書として提出します。 平成 年 月 日 法人名等 代表者名 印
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