個 人 に よ る 推 薦 の 別 紙 年 月 日 推薦を受ける者

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㟁ヰ␒ྕ 記入例・注意事項
2人目以降の推薦者を記入する
様式です。(代表推薦者は様式
第1号に記載)3名以上の推薦
者が必要です。
太枠内のみ記入してください
(個人による推薦の場合)
提出日を記載
個 人 に よ る 推 薦 の 別 紙
年
推薦を受ける者
ふ り が な ちくさん はなこ
氏
名 畜産 花子
推薦をする者 職
畜
㊞
産
所 十和田市大字〇〇字〇×番地××
業 農業
年
齢 満 ○○ 歳( 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○日生まれ)
性
別 □
✔
男 □
女
推薦をする者 職
日中連絡のとれる
電話番号を記載
電 話 番 号 0176-XX-XXXX
ふ り が な たばた こうさく
氏
名 田畑 耕作
住
日
押印(認印可、朱肉
を必要とする印鑑)
ふ り が な とわだ たろう
氏
名 十和田 太郎
住
月
田
㊞
畑
所 十和田市大字〇〇字〇〇×××番地××
業 農業
年
齢 満
性
✔
別 □
歳( 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○日生まれ)
男 □
女
電 話 番 号 090-XXXX-XXXX
ふりがな
氏
名
住
所
推薦をする者 職
業
㊞
年
齢 満
歳(
性
別 □
男 □
年
女
月
日生まれ)
電 話 番 号
ふりがな
氏
名
住
所
推薦をする者 職
業
㊞
年
齢 満
歳(
性
別 □
男 □
年
女
月
日生まれ)
電 話 番 号
ふりがな
氏
名
住
所
推薦をする者 職
業
㊞
年
齢 満
歳(
性
別 □
男 □
年
女
月
電 話 番 号
日生まれ)