別 記 第１号様式（第２条関係） 鎌ケ谷市空き家改修助成事業に係る同意書 年 鎌ケ谷市長 月 日 様 提出者 住所 氏名 電話番号 印 空き家所在地 空き家改修助成金の交付の申請にあたり、提出者以外の所有者から下記のとおり申 請の同意を得ていますので、報告します。 記 所有者の氏名 住所 電話番号 印 備考 この表には、提出者以外の所有者（空き家の所有者と土地所有者が異なる場合の 土地所有者を含む。）について、記入願います。 第２号様式（第６条関係） 鎌ケ谷市空き家改修助成事業助成金交付申請書 年 鎌ケ谷市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 電話番号 印 空き家改修助成金の交付を受けたいので、鎌ケ谷市空き家改修助成事業実施要綱第 ６条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 １ 助成金申請額 円 助成金申請額は、空き家の改修に要する経費の合計額に２分の１を乗じて得た額 （１，０００円未満切り捨て）とし、その上限は、１００万円とします。 ２ ３ 空き家の所有区分 □ □ 申請者が１人で所有している。 申請者を含む２人以上の者が所有し、全ての所有者の同意を得ている。 □ 申請者以外の者が空き家の所在する土地の所有者であり、当該土地の所有者の 同意を得ている。 改修工事の内容 空き家の所在地 ４ 〒 鎌ケ谷市 延床面積 平方メートル 改修工事予定額 円 着工予定年月日 年 月 日 改修完了予定年月日 年 月 日 添付書類（□にレ点） □鎌ケ谷市空き家改修助成事業計画書（別記第３号様式） □対象住宅の改修の工事の見積書の写し □鎌ケ谷市空き家改修助成事業に係る同意書（別記第１号様式。空き者の所有者が ２人以上の場合又は土地所有者が異なる場合に添付すること。） □対象住宅及び当該対象住宅が所在する土地の登記事項証明書 □昭和５６年６月１日以後に建築した一戸建ての対象住宅であることを証する書類 （昭和５６年５月３１日以前に建築した一戸建ての対象住宅にあっては、構造耐震 指標が１．０以上であることを証する耐震診断の診断書） □鎌ケ谷市及び居住地の市区町村税の納税証明書 第３号様式（第６条関係） 年 月 日 鎌ケ谷市空き家改修助成事業計画書 所在地 鎌ケ谷市 構 造 □木造 □その他（ □鉄筋コンクリート造 階 数 地上 階 □鉄骨造 ） 地下 延床面積 階 平方メートル 建築時期 年 月 昭和５６年５月３１日以前の建物の場合 耐震工事 必要なし ・ 施工済 ・ 同時施工予定 上記以外の特記事項等がある場合、記入してください。 その他 空き家の改修の内容が分かる図面の添付をすること。 第４号様式（第７条関係） 第 年 号 月 日 鎌ケ谷市空き家改修助成事業助成金交付決定（却下）通知書 様 鎌ケ谷市長 年 月 日付けで申請のあった空き家改修助成金の交付について、下記の とおり決定したので、鎌ケ谷市空き家改修助成事業実施要綱第７条第１項の規定によ り通知します。 記 決定区分 助成金の額 □ 決 定 □ 却 下 円 決定の条件 却下の理由 備考 工事完了後は、速やかに鎌ケ谷市空き家改修助成事業完了届（別記第７号様式）を 提出してください。 教示 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算し て６０日以内に、鎌ケ谷市長に対して異議申立てをすることができます。 処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から６か月以内に、鎌ケ 谷市を被告（被告の代表者は鎌ケ谷市長となります。）として提起することができま す。なお、処分の通知を受けた日の翌日から６か月以内であっても、処分の日から１ 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、異 議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送 達を受けた日の翌日から６か月以内に提起しなければなりません。 第５号様式（第８条関係） 鎌ケ谷市空き家改修助成事業変更（中止）申請書 年 鎌ケ谷市長 月 日 様 申請者 住 氏 所 名 電話番号 年 月 日付け 第 号で決定のあった空き家改修助成金に係 る助成事業の内容に変更が生じたので、鎌ケ谷市空き家改修助成事業実施要綱第８条 第１項の規定により下記のとおり申請します。 記 変更前 変更内容 変更後 変更の理由 第６号様式（第８条関係） 第 年 号 月 日 鎌ケ谷市空き家改修助成事業変更承認（不承認）通知書 様 鎌ケ谷市長 年 月 日付けで申請のあった空き家改修助成金に係る助成事業の変 更について下記のとおり承認したので、鎌ケ谷市空き家改修助成事業実施要綱第８条 第２項の規定により通知します。 記 決定区分 □ 承 認 □ 不 承 認 変更の内容 変更の条件 不承認の理由 備考 工事完了後は、速やかに鎌ケ谷市空き家改修助成事業完了届（別記第７号様式）を 提出してください。 教示 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算し て６０日以内に、鎌ケ谷市長に対して異議申立てをすることができます。 処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から６か月以内に、鎌ケ 谷市を被告（被告の代表者は鎌ケ谷市長となります。）として提起することができま す。なお、処分の通知を受けた日の翌日から６か月以内であっても、処分の日から１ 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。ただし、異 議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送 達を受けた日の翌日から６か月以内に提起しなければなりません。 第７号様式（第９条関係） 鎌ケ谷市空き家改修助成事業完了届 年 鎌ケ谷市長 月 日 様 届出者 年 月 日付け 第 住所 氏名 印 号で決定のあった空き家改修助成金 に係る助成事業が完了したので、鎌ケ谷市空き家改修助成事業実施要綱第９条第１項 の規定により関係書類を添えて、下記のとおり届け出ます。 記 １ 空き家の改修の内容 空き家所在地 完了年月日 改修工事に要し た費用 施工事業者 所在地 名 称 代表者 備 考 ２ 添付書類（□にレ点） □鎌ケ谷市空き家改修助成事業助成金交付決定（却下）通知書の写し及び鎌ケ谷市 空き家改修助成事業変更承認（不承認）通知書の写し □対象住宅の改修の工事請負契約書の写し及び当該契約に係る領収書の写し □対象住宅の改修の内容が分かる図面 □助成対象経費内訳書 □助成事業の成果が確認できる写真 第８号様式（第１０条関係） 鎌ケ谷市空き家改修助成事業助成金確定通知書 年 月 日 様 鎌ケ谷市長 年 月 日付け 第 号で決定した空き家改修助成金について、 下記のとおり空き家改修助成金の額を確定したので、鎌ケ谷市空き家改修助成事業実 施要綱第１０条の規定により、通知します。 記 確定した助成金の額 円 第９号様式（第１１条関係） 鎌ケ谷市空き家改修助成事業助成金交付請求書 年 鎌ケ谷市長 月 日 様 助成決定者 年 月 日付け 第 住所 氏名 印 号で決定のあった空き家改修助成金につ いて、鎌ケ谷市空き家改修助成事業実施要綱第１１条第１項の規定により下記のとお り請求します。 記 助成金請求額 円 金融機関名 支店名 振 込 先 金融機関 口座 フリガナ 名義人 普通 ・ 当座 番号
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