別 記 第１号様式（第７条関係） 白井市住宅リフォーム補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）白井市長 住所 氏名 電話番号 ㊞ 白井市住宅リフォーム補助金の交付を受けたいので、白井市補助金等交付規則第３条第 1 項 及び白井市住宅リフォーム補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 所 在 地 対 象 用 住 宅 居 途 住 用 面 □一戸建て住宅 □共同住宅 積 □併用住宅（□店舗 □事務所 □その他） 平方メートル 居住用以外の面積 平方メートル（併用住宅の場合） 建 築 確 認 年 月 日 建 築 確 認 番 号 リフォーム工事の内容 工 事 に 要 す る 費 用 円（見積額） 補 助 金 申 請 額 円 市 内 施 工 業 者 工 事 期 所在地 事業所名（代表者名） 間 他 の 補 助 金 の 適 用 白井市 年 □有（ 月 日から 年 月 ） □無 日まで 添付書類 （１） 市税の納税証明書の写し （２） 補助対象住宅の登記事項証明書の写し （３） 補助対象住宅の確認済証の写し （４） リフォーム工事に係る見積書の写し及び施工業者が市内施工業者であることを証明で きる書類 （５） リフォーム工事前の状況を明らかにする写真 （６） リフォーム工事の内容を明らかにする図面 （７） その他市長が必要と認める書類 第２号様式（第８条関係） 白井市住宅リフォーム補助金交付（不交付）決定通知書 第 年 号 月 日 様 白井市長 年 月 印 □ 日付けで申請のあった白井市住宅リフォーム補助金については、下記の とおり決定したので、白井市補助金等交付規則第５条及び白井市住宅リフォーム補助金交付要綱 第８条の規定により通知します。 記 １ 決定区分 ２ 交付決定金額 ３ 不交付の理由 交 付 ・ 不交付 円 備考 １ リフォーム工事が完了したときは、白井市住宅リフォーム補助金実績報告書を速やかに作成 し、市長に報告すること。 ２ 申請内容を変更しようとするとき又はリフォーム工事を中止しようとするときは速やかに申 請すること。 ３ 交付決定者が次の各号のいずれかに該当するときは、補助金の交付決定の全部又は一部を取 り消します。 （１） この要綱の規定に違反したとき。 （２） 虚偽その他不正の手段により補助金の交付決定又は交付を受けたことが明らかになっ たとき。 （２） その他市長が補助することが不適当と認めたとき。 第３号様式（第９条第１項関係） 白井市住宅リフォーム補助事業変更（中止）申請書 年 月 日 （宛先）白井市長 住所 氏名 ㊞ 電話番号 年 月 日付け 第 号で交付決定のあった白井市住宅リフォーム補助金 について、下記のとおり申請の内容を変更（中止）したいので、白井市住宅リフォーム補助金 交付要綱第９条第１項の規定により申請します。 記 １ 変更の内容 ２ 変更・中止の理由 ３ 変更の概要 第４号様式（第９条第２項関係） 第 年 号 月 日 様 白井市長 印 □ 白井市住宅リフォーム補助事業変更（中止）承認通知書 年 月 日付けで申請のあった白井市住宅リフォーム補助事業の変更（中止）につ いては、、下記のとおり承認したので、白井市住宅リフォーム補助金交付要綱第９条第２項の規定 により通知します。 記 １ 変更・中止の理由 ２ 変更の概要 第５号様式（第１０条関係） 白井市住宅リフォーム補助金実績報告書 年 月 日 （宛先）白井市長 住所 氏名 ㊞ 電話番号 年 月 日付け 第 号で交付決定のあった白井市住宅リフォーム補助金 に係る工事が完了したので、白井市補助金等交付規則綱第１１条及び白井市住宅リフォーム補 助金交付要綱第１０条の規定により報告し ます。 記 １ 補助金の交付決定額 円 ２ リフォーム工事に要した費用 円 ３ リフォーム工事の実施期間 ４ 着手 年 月 日 完了 年 月 日 添付書類 （１） リフォーム工事に係る契約書の写し （２） リフォーム工事に要した費用の領収書の写し （３） リフォーム工事の竣工図等（図面に変更がある場合に限る。 ） （４） リフォーム工事の施工箇所ごとの工事中及び工事完了後の状況を明らかにする写真 等（撮影場所を示した図面等を含む。） （５） その他市長が必要と認める書類 第６号様式（第１１条関係） 第 年 号 月 日 様 白井市長 印 □ 白井市住宅リフォーム補助金交付確定通知書 年 月 日付け 第 号で交付決定した白井市住宅リフォーム補助金事業につ いては、白井市補助金等交付規則第１３条及び白井市住宅リフォーム補助金交付要綱第１１条の 規定により、下記のとおり交付額が確定したので通知します。 記 交付確定額 円 第７号様式（第１２条第１項関係） 白井市住宅リフォーム補助金交付請求書 年 月 日 （宛先）白井市長 住所 氏名 ㊞ 電話番号 年 月 日付け 第 号で額の確定のあった白井市住宅リフォーム補助金 について、白井市補助金等交付規則第１４条及び白井市住宅リフォーム補助金交付要綱第１２ 条第１項の規定により、下記のとおり請求します。 記 一金 円也 振込先 銀行 金融機関名 金庫 組合 口座の種類・番号 フリガナ 口座名義 １ 普通 ・ ２ 当座 支店 第８号様式（第１３条第２項関係） 第 年 号 月 日 様 白井市長 印 □ 白井市住宅リフォーム補助金交付決定取消通知書 年 月 日付け 第 号で交付決定した白井市住宅リフォーム補助事業につい ては、白井市補助金等交付規則第１６条及び白井市住宅リフォーム補助金交付要綱第１３条第２ 項の規定により、下記のとおり交付決定の全部（一部）を取り消したので通知します。 記 １ 交付決定額 円 ２ 取消額 円 ３ 取消後の交付決定額 円 ４ 取消理由 第９号様式（第１４条第２項関係） 第 年 号 月 日 様 白井市長 印 □ 白井市住宅リフォーム補助金返還命令書 年 月 日付け 第 号で交付決定した白井市住宅リフォーム補助事業につい て、白井市補助金等交付規則第１７条及び白井市住宅リフォーム補助金交付要綱第１４条第２項 の規定により、下記のとおり返還を命ずる。 記 １ 交付決定額 円 ２ 既に交付した補助金額 円 ３ 返還すべき金額 円 ４ 返還期限 ５ 返還を命ずる理由 ６ 返還方法 年 月 日
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