別記第１号様式（第５条関係） 年 月 日 （あて先）羽島市長 申請者 〒 住所 氏名 ㊞ （続柄： 父 ・ 母 ） 電話番号 羽島市新生児聴覚検査費助成申請書 関係書類を添えて下記のとおり新生児聴覚検査費の助成を申請します。 なお、助成の決定に必要な場合は、医療機関に対し検査内容等を照会することについて同意します。 児 の 氏 名 申 請 額 金 円 金融機関名 振 込 先 ※ゆうちょ銀行 預 金 種 別 以外 検査に直接要した費用。ただし３，７００ 円を超える場合は３，７００円とする。 銀行 本店 金庫 支店 農協 出張所 普通 （ふりがな） 当座 口座名義人 口 座 番 号 金融機関名 ゆうちょ 銀行 （ふりがな） 振 込 先 口座名義人 ※ゆうちょ銀行 記号（5 ケタ） 番号（8 ケタ） 申 請 受 理 年 月 日 年 月 日 可否決定 年 月 日 注）太枠の中をご記入ください。 （添付書類） ①新生児聴覚スクリーニング検査結果票 ②新生児聴覚検査に係る領収書 年 月 日 申請書記入例 領収書に記載されている者と同一の氏名を記入してくだ 別記 さい。ただし、領収書がお子さんの名前の場合は保護者 第１号様式（第５条関係） のどちらかの氏名を記入してください。続柄は、申請者 年 とお子さんとの関係に丸をつけてください。 月 日 （あて先）羽島市長 申請者 〒 住所 氏名 ㊞ （続柄： 父 ・ 母 ） 電話番号 ※太枠の中を記入 羽島市新生児聴覚検査費助成申請書 してください。 関係書類を添えて下記のとおり新生児聴覚検査費の助成を申請します。 朱肉を使用する印鑑 で押印してくださ い。 なお、助成の決定に必要な場合は、医療機関に対し検査内容等を照会することについて同意します。 児 の 氏 名 申 請 額 金 円 金融機関名 振 込 先 ※ゆうちょ銀行 預 金 種 別 以外 振込先がゆうちょ銀行 の方はこちらに記入を 銀行 本店 金庫 支店 農協 出張所 普通 （ふりがな） 当座 口座名義人 口 座 番 号 お願いします。 申請者名義でない場合は委任状が必要 金融機関名 振 検査に直接要した費用。ただし３，７００ 円を超える場合は３，７００円とする。 込 先 ゆうちょ 銀行 になります。羽島市のホームページか （ふりがな） らダウンロードまたは健康管理課（保 口座名義人 健センター）にてお渡ししています。 ※ゆうちょ銀行 記号（5 ケタ） 番号（8 ケタ） 申 請 受 理 年 月 日 年 月 日 可否決定 年 月 日 注）太枠の中をご記入ください。 （添付書類） ①新生児聴覚スクリーニング検査結果票 ②新生児聴覚検査に係る領収書（コピー不可） 年 月 日
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