記入例１ ※団体名と口座名義が同一の場合 様式第７号 印 請 （あて先） 求 書 受付番号 飯塚 飯塚市長 年 月 日 資源回収団体奨励補助金を次のとおり請求します。 百万 十万 万 千 百 十 日付、請求金額は 空欄でお願いし ます。 円 請求金額 ※金額の頭部に\をお書きください。 飯塚市自治会 団 体 名 代 表 者 住所 飯塚市 職 氏名 飯塚 一郎 口座番号 普 ○ フリガナ 飯塚 銀行・金庫 ○○ 口 ） 新立岩5番5号 会長 振込先 １ （登録番号 飯塚 農協・組合 ・ 当 ㊞ 本店 ・ 支所 支店・出張所 1234567 ｲｲﾂﾞｶｼｼﾞﾁｶｲ ｶｲｹｲ ﾀﾃｲﾜ ﾊﾅｺ 座 名 義 飯塚市自治会 登録団体名と、口座名義団体名が同じ場合 会計 委 立岩 任 花子 状 は、委任状を記入される必要はありません 平成 飯塚市会計管理者 年 月 日 様 委任者 住 所 飯塚市 団体名 氏 名 ㊞ 下記の者を代理人と定め、上記資源回収団体奨励補助金の受領についての一切の権限を委任し ます。また、受領先についてのトラブルが生じた場合、一切市に迷惑をかけないことを誓います。 記 住 受任者 所 団体名 氏 名 ☆この用紙は再生紙を使用しています。 記入例２ ※団体名と口座名義が異なる場合 様式第７号 印 請 （あて先） 求 書 受付番号 飯塚 飯塚市長 年 月 日 資源回収団体奨励補助金を次のとおり請求します。 百万 十万 万 千 百 十 日付、請求金額は 空欄でお願いし ます。 円 請求金額 ※金額の頭部に\をお書きください。 飯塚市自治会 団 体 名 代 表 者 住所 飯塚市 職 氏名 飯塚 一郎 口座番号 普 ○ フリガナ 飯塚 銀行・金庫 ○○ 口 ） 新立岩5番5号 会長 振込先 １ （登録番号 飯塚 農協・組合 ・ 当 ㊞ 本店 ・ 支所 支店・出張所 1234567 ｲｲﾂﾞｶｼｼﾞﾁｶｲ ｶｲﾁｮｳ ｲｲﾂﾞｶ ｲﾁﾛｳ 座 名 義 飯塚自治公民館 会長 飯塚 一郎 登録団体名と、口座名義団体が違うような場合、 例えば、登録は○○自治会、口座は○○公民館な どの場合、代表者が同一であっても委任状が必要 委 任 日付は空欄でお願いします。 状 になります。 平成 飯塚市会計管理者 年 月 日 様 委任者 請求書の団体名、代表者住所、 職氏名を記入。 印鑑は請求書と同じものを使 用してください。 住 所 飯塚市新立岩５番５号 団体名 飯塚市自治会 氏 会長 名 飯塚 一郎 飯塚 ㊞ 下記の者を代理人と定め、上記資源回収団体奨励補助金の受領についての一切の権限を委任し ます。また、受領先についてのトラブルが生じた場合、一切市に迷惑をかけないことを誓います。 記 住 受任者 所 飯塚市新立岩５番５号 団体名 飯塚自治公民館 氏 会長 名 口座名義人の住所、 団体名、氏名を記入 してください。 飯塚 一郎 ☆この用紙は再生紙を使用しています。 記入例３ ※口座名義が個人名義の場合 様式第７号 印 請 （あて先） 求 書 受付番号 飯塚 飯塚市長 年 月 日 資源回収団体奨励補助金を次のとおり請求します。 百万 十万 万 千 百 十 日付、請求金額は 空欄でお願いし ます。 円 請求金額 ※金額の頭部に\をお書きください。 飯塚市自治会 団 体 名 代 表 者 住所 飯塚市 職 氏名 飯塚 一郎 口座番号 普 ○ フリガナ 飯塚 銀行・金庫 ○○ 口 ） 新立岩5番5号 会長 振込先 １ （登録番号 飯塚 農協・組合 ・ 当 ㊞ 本店 ・ 支所 支店・出張所 1234567 ｲｲﾂﾞｶ ｲﾁﾛｳ 座 名 義 飯塚 一郎 口座名義が登録団体の会長名義の場合も委任状 委 が必要になります。 任 日付は空欄でお願いします。 状 平成 飯塚市会計管理者 年 月 日 様 委任者 請求書の団体名、代表者住所、 職氏名を記入。 印鑑は請求書と同じものを使 用してください。 住 所 飯塚市新立岩５番５号 団体名 飯塚市自治会 氏 会長 名 飯塚 一郎 飯塚 ㊞ 下記の者を代理人と定め、上記資源回収団体奨励補助金の受領についての一切の権限を委任し ます。また、受領先についてのトラブルが生じた場合、一切市に迷惑をかけないことを誓います。 記 住 受任者 所 飯塚市新立岩５番５号 受任者欄の団体名は記 団体名 氏 名 入しないでください。 飯塚 一郎 ☆この用紙は再生紙を使用しています。 記入例４ ※口座名義が団体名のみの場合 様式第７号 印 請 （あて先） 求 書 受付番号 飯塚 飯塚市長 年 月 日 資源回収団体奨励補助金を次のとおり請求します。 百万 十万 万 千 百 十 日付、請求金額は 空欄でお願いし ます。 円 請求金額 ※金額の頭部に\をお書きください。 飯塚市自治会 団 体 名 代 表 者 住所 飯塚市 職 氏名 飯塚 一郎 口座番号 普 ○ フリガナ 飯塚 銀行・金庫 ○○ 口 ） 新立岩5番5号 会長 振込先 １ （登録番号 飯塚 農協・組合 ・ 当 ㊞ 本店 ・ 支所 支店・出張所 1234567 ｲｲﾂﾞｶｼｼﾞﾁｸ 座 名 義 飯塚自治区 登録団体名と、口座名義団体が違う 委 場合は、委任状が必要になります。 任 日付は空欄でお願いします。 状 平成 飯塚市会計管理者 年 月 日 様 委任者 請求書の団体名、代表者住所、 職氏名を記入。 印鑑は請求書と同じものを使 用してください。 住 所 飯塚市新立岩５番５号 団体名 飯塚市自治会 氏 会長 名 飯塚 一郎 飯塚 ㊞ 下記の者を代理人と定め、上記資源回収団体奨励補助金の受領についての一切の権限を委任し ます。また、受領先についてのトラブルが生じた場合、一切市に迷惑をかけないことを誓います。 記 口座名義に代表者名等 が無い場合でも受任者 住 受任者 所 飯塚市新立岩５番５号 団体名 飯塚自治区 氏 会長 名が必要となります。 会長や会計などどなた かの氏名を記入してく 名 飯塚 一郎 ださい。 ☆この用紙は再生紙を使用しています。
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