【記入例】登録番号 ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ 資源回収用口座指定書（兼委任状） ( ※ 鮮明に押印してください。またスタンプ印は使用しないでください。平成年月日 ※ 金融機関の届出印である必要はありません。（あて先）千葉市長 ※ 他の書類で使用する印は、訂正する場合の訂正印も含め、この用紙の１．代表者記入欄印と同じもので統一させてください。住所〒260-8722 千葉市区千葉港１－１中央（口座指定書を提出する際は、後で、使用した印鑑がわかるようにお手元にコピーを保管してください。）委代団体名ちばみなと自治会 ) 任表者者氏名千葉太千印 ○ 葉郎電話０４３（２４５）５２４６ゆうちょ銀行の場合、「読替申出書（６－３ページ）」をご確認のうえ記入してください。 ○ ○ ○ 本店銀行・信用金庫店番号２．振込先口座記入欄金融機関口座種別 ○ ○ ○ ○ 農協・信用組合普通・当座口座番号チハ゛ミナトシフリガナ口座名義（団体名義の場合は団体名のみ記入してくだ (口座名義) ちばみなと自治会さい。） ○ ○ ○ 支店 ○ ○ ○ ○ ゛チカイ３．委任状口座名義人の団体名または個人名が、資源回収で登録している団体名または代表者名と違う場合、下の欄に受任者（口座名義の団体名または個人名）の記入が必要です。（受任者＝口座名義人を記入してください。）上記の１（団体・代表者）と住受右記の者を代理人と定め当該補助金の受領に関する権限を委任します。所 (口座名義人の住所）２（口座名義人）が違う場合、中央区千葉港３－３２の口座名義人について記入してください。任団体名 (口座名義中の団体）ちばみなと自治会資源回収の会者氏名（口座名義の個人名）自然一郎 ※ 口座名義が代表者以外の個人の場合のみ口座名義人の氏名を記入してください。代表者に変更があった場合、口座の変更がない場合も口座指定書の提出が必要となります＊千葉※ 市使用欄下記には記入しないでください。受 ※付代表者入力１読合せ入力２千訂正する場合は訂正印で修正してください（修正液等は使用不可）例：訂正ノ令 ※ 通帳表紙のコピーを必ず添付してくださいの例葉