（第1号様式） 年 月 日 （あて先）甲府市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 甲府市ごみ集積所防御ネット購入費補助金交付申請書 甲府市ごみ集積所防御ネット購入費補助金交付要綱第5の規定により、次のとおり 補助金の交付を申請します。 1 設 置 し た 日 年 月 日 甲府市 2 設置した場所 3 補助金の申請額 円 （1つのごみ集積所につき防御ネットの購入に要した費用の 2，000円までは全額、2，000円を超えた部分はそ の額の1／2で、100円未満切り捨て 限度額5，00 0円） 4 添付資料 （1）領収書の原本 （2）設置場所の位置図 （3）設置後の写真 5 補助金の振込先 金 融 機 関名 支 店名 区分 口座 番 号 口座 名 義 人 フ リガ ナ 普通 当座 別 紙 番号 ごみ集積所所在 地 単価 枚数 購入金額 交付 申請額 設置 年月 日 ※1つのごみ集積所につき、防御ネットの購入に要した費用の1／2（100円未満切捨て） 上限5，000円 委 任 状 甲府市からの補助金の受領については、 名義の口座が設けてありませんの で、 次の口座への振替を委任します。 平成 年 月 日 （委任者） 住 所 団体名 （役職） 氏 名 ㊥ （受任者） 住 所 団体名 （役職） 氏 名 （指定口座） 預 金 口 座 口座 番 号 銀行 金庫 組合 農協 フ リガ ナ （必ず記載） 口座 名 義 支店 （支 所 ） 当 ・普 預 金
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