記入例 - 獨協大学

この記入例では、学費一般延納願を例としていますが、学費特別延納願等を記入
する際も、同様となりますので参考にしてください。
記入例
2015年度春学期
学費一般延納願
提出日は、大学窓口への提出日、または郵便
ポストへの投函日の日付をご記入ください。
電話番号は、自宅・携帯、またはどちらか
一方を必ずご記入ください。
獨協大学
学長犬　井　正殿
提出日：　２０１５年　４　月　１５日
所属学部、学科、学年は漏れなく記入してください。
外国語
学部　TEL　048-946-○△□○
英語　学科　２　年学籍番号
携帯TEL　090-0000-0000
本
人現 Email　[email protected]
住
所〒　340-0042
フリガナ
ドッキョウ　イチロウ
獨協　一郎
署名
草加市　学園町　１－２－３
TEL　001-943-○△□○
携帯TEL　080-0000-0000
保現 Email　[email protected]
証住
人所〒　065-0000
札幌市　東西区南北24条東５－１１０
※
13129999
フリガナ
ドッキョウ　タロウ
続柄（　父
署名
）
獨協　太郎
本人・保証人連署のうえ、それぞれの印を押してください。
住所欄は、漏れなくご記入ください。
同居の場合は、同上でも結構です。
電話番号は、自宅・携帯、またはどち
らか一方を必ずご記入ください。
受付印
学籍番号、カナ、署名、続柄は、
漏れなくご記入ください。
私は、下記理由により、春学期学費の一般延納をお願いします。
（申請理由）
学生の印鑑、保証人の印鑑をそれぞれ
押印してください。
✔　経済的理由
□　その他（　）
どちらかに✔をいれてください。
一般延納願の提出期限　： 2015年4月30日
一般延納願の提出場所　：獨協大学　会計課
2015年6月25日
一般延納時の納入期限　：　※納入期限までに学費の納入がない場合は、2015年7月1日付で学費未納除籍となります。
※提出期限や納入期限が日曜・祝日の場合は、その前日が期限となります。
※ご記入いただいた個人情報は、獨協大学学費延納に係わる諸手続および諸連絡のために使用します。
2015年度春学期
学費一般延納願　受付書
獨協大学　会計課
本人
保証人　殿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿さんの学費一般延納願を受け付けました。
納入期限は、2015年6月25日です。期限までに納入がない場合は、
2015年7月1日付で学費未納除籍となります。
※提出期限や納入期限が日曜・祝日の場合は、その前日が期限となります。
受付印

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