医療機関へお願い阪南大学学生健康保険互助会では負傷疾病の際に自己負担金に相当する額を給付しています。ついては、下記の医療費領収証明書にご記入くださるようお願い申し上げます。なお、この医療費領収証明書は「阪南大学健康保険互助会」医療費補助制度にのみ利用し、その他の目的では使用いたしませんので、無料発行にご協力下さいます様お願い申し上げます。この領収書は1ヶ月に1回（その月をまとめて）記入の上本人にお渡しください。医療費領収証明書診療月　年　月分男･女氏名保険名称記号保険者番号診傷病名療担診療開始日年当通院日入院通院者入院診療報酬点記保険薬局調剤報酬数合計接骨院施術料合計入合計点数医療機関の所在地欄被保険者月番号本人支払の保険適用金額分のみご記入ください。日日点点点点点円上記金額を領収したことを証明する平成年月及び名称代表者氏名日印阪南大学学生健康保険互助会への通信欄クラブ名本人記入欄医療給付金の請求 ①初回　②2回以上　ﾌﾘｶﾞﾅ学籍番号印氏名男･女生年昭和月日平成年　月　日携（　）　帯現住所受付印年　月　日提出日受付番号通（ ×10） ×0.3＝入（ ×10） ×0.3＝円互助会記入欄円備考合計円給付額円受　付　控受付印受付番号本人記入欄学籍番号氏名印・医療費領収証明書・受付控の本人記入欄に記入・捺印のうえ、医療機関で証明を受けて互助会窓口(学生課)へ提出して下さい。・申請は原則として診療を受けた翌月の1日から末日までの間に行ってください。・医療費領収証明書は毎月1日から月末までの1ヶ月単位で証明を受けて提出して下さい。(長期にわたり入院・通院する場合も月ごとに証明を受けて提出してください。）・医療給付は原則として銀行振り込みによっておこないます。（必ず銀行振込依頼書を提出して登録をしてください。）・本学では｢個人情報の保護に関する法律」に基づき、医療費給付申請に際して皆さんから提供された個人情報については、医療費補助者の情報として利用し、安全管理の為に必要な措置を講じています。阪南大学学生健康保険互助会