＜受領＞共通教育支援室
学務係
担当者
平成
※システム入力確認
年
月
日
信 州 大 学 長 殿
保証人届出事項変更届
学籍番号
所
属
氏
名
届出済の保証人につきまして，次のような変更がありましたので届け出ます。
記
変
更
年
月
日
年　月　日
（フリガナ）
保
証
人
氏
名
〒　－　□
住
□
電 話 番 号
□
携
帯
電 話 番 号
備考
所
保証人氏名欄については，変更がない場合であっても必ず記入してください。
その他欄については，該当する□にレ印を附し、変更後の内容を記入してください。
□改姓
□改名
□改称
□変更なし