学費延納願（一般および特別延納）学費延納願(一般および

2016年度秋学期
学費延納願（一般および特別延納）
獨協大学
学長犬　井　正殿
提出日：　年　月　日
学部　TEL
本
人
携帯TEL
学籍番号
フリガナ
現 Email
住
所〒
印
署名
TEL
保
証
人
学科　年
携帯TEL
フリガナ
Email
続柄（　）
現
住
所〒
印
署名
※ 本人・保証人連署のうえ、それぞれの印を押してください。
受付印
私は、下記理由により、秋学期学費の一般延納および特別延納をお願いします。
（申請理由）
□　経済的理由
□　その他（　）
学費延納願（一般および特別延納）の提出期限： 2016年11月25日
学費延納願（一般および特別延納）の提出場所：獨協大学　会計課
特別延納時の納入期限：
2017年1月25日
※納入期限までに学費の納入がない場合は、2017年1月31日付で学費未納除籍となります。
※提出期限や納入期限が日曜・祝日の場合は、その前日が期限となります。
※ご記入いただいた個人情報は、獨協大学学費延納に係わる諸手続および諸連絡のために使用します。
2016年度秋学期
学費延納願(一般および特別延納）　受付書
獨協大学　会計課
本人
保証人　殿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿さんの学費延納願（一般および特別延納）を受け付けました。
納入期限は、2017年1月25日です。期限までに納入がない場合は、
2017年1月31日付で学費未納除籍となります。
※提出期限や納入期限が日曜・祝日の場合は、その前日が期限となります。
受付印

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