様式第２号
業務履行実績届
平成
堺市上下水道事業管理者
年
月
日
殿
所在地（住所）
名称又は商号
代表者職氏名
印
政令指定都市・中核市において、工事用資機材価格調査業務を、公告日の前日から起算して１
０年以内に元請として履行した実績がありますので届出します。
記
契約の相手方
業 務 名
契約金額
契 約 期 間
円
円
円
円
円
自平成
年
月
日
至平成
年
月
日
自平成
年
月
日
至平成
年
月
日
自平成
年
月
日
至平成
年
月
日
自平成
年
月
日
至平成
年
月
日
自平成
年
月
日
至平成
年
月
日
注）契約書の写し又は発注機関が発行する履行実績証明書（写し可）及び業務実績内容の確認できるもの（仕様書
の写し等）を添付すること。