【様式１】 平成○○年○○月○○日 大津市長 越 直 美 様 所在地 名称 代表者職氏名 参 加 申 込 印 ○ 書 プロポーザルについて、下記のとおり参加申込みします。 記 １ 業 務 名 ２ 入札参加資格 大津市公共施設マネジメントシステム開発業務 大津市における競争入札参加資格者名簿に登録 あり ３ ・ なし 添付書類（資格者名簿に登録がない場合のみ） （法人の場合） ・履歴事項全部証明書（法人登記簿謄本）（写し可） ・直近年度の国税（法人税及び消費税）、市町村税の納税証明書（写し可）（滞納が ないことが確認できるもの） （個人の場合） ・身分証明書の写し ・直近年度の国税（所得税及び消費税）、市町村税の納税証明書（写し可）（滞納が ないことが確認できるもの） 【連絡先】 所 属 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 以下市役所記入欄 受 付 日 整理番号 年 大津市長 越 直 美 【様式２】 月 日 様 所在地 名称 印 ○ 代表者職氏名 誓 約 書 私は、「大津市公共施設マネジメントシステム開発業務」のプロポーザルに係る企画 提案の参加申込にあたり、募集要領の参加資格の要件全てに該当する旨、誓約いたしま す。 また、下記の項目の要件に該当するか否かに関し、大津市が滋賀県警察本部に必要な 照会をすることについて承諾します。 なお、参加申込後において、下記の項目の要件に該当していることが判明したとき又 は該当する事態になったときは、速やかに貴職宛申し出るとともに、本市が行う措置に ついて何ら異議のないことを誓約します。 記 １ 自己又は自社若しくは自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。 (1) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成 3 年法律第 77 号。 以下「法」という。)第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。) (2) 暴力団員(法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。) (3) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える 目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者 (4) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接 的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者 (5) (6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用す るなどしている者 ２ １の(2)から(6)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の 団体ではありません。 【様式３】 平成○○年○○月○○日 大津市長 越 直 美 様 所在地 名称 代表者職氏名 印 ○ 辞退届 平成〇〇年〇〇月〇〇日付けにて下記業務のプロポーザルに係る企画提案の参加を 申請しましたが、都合により辞退します。 記 １ 業 務 【連絡先】 所 属 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 名 大津市公共施設マネジメントシステム開発業務
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