委　任　状
私は、
を代理人と定め
下記に関する権限を委任します。
記
住宅用の家屋が租税特別措置法施行令に定める基準への適合審査に関する以下の事項
□　基準への適合性審査に関する手続き
□　提出図書の作成､訂正
□　登録住宅性能評価機関から発行される図書の受領
□　当申請に係る現場検査立会い
住宅の所在地(地名地番)
住宅又は建築物の名称
平成　年　月　日
依頼者の住所又は主たる事務所の所在地
依頼者の氏名又は名称
印