（別記第３号様式）
年
月
日
旭川市長
施行者
住所
氏名
電話番号
印
旭川市不良空き家住宅除却費補助事業
補助金交付申請書
標記事業について，補助金の交付を受けたいので，旭川市不良空き家住宅除却費補助事
業実施要綱第７条の規定により，次のとおり申請します。
１
住宅の所在地
旭川市
２
３
４
除却工事の着手予定年月日
除却工事の完了予定年月日
補助金交付申請額
除却工事費
交付申請額
年
年
月
月
日
日
円
円