給与所得の源泉徴収票 平 成 27 年 分 支 払 を受け る 者 控除対象配偶者 従 有 支 払 金 額 配偶者特別 控除の額 老 人 円 控 ( 除 対 象 配 偶 特 人 定 死 亡 退 職 災 害 者 老 従人 内 0 外 国 人 扶 者 0 養 親 族 の を 除 く 人 特 別 欄 他 そ の その他 人 従人 人 0 0 本人が障害者 乙 寡 数 ) 婦 一 般 特 別 従人 内 夫 その他 人 0 寡 特 別 障 害 者 の 数 ( 本 人 を 除 く ) 勤 労 学 生 社 会 保 険 料 等 の 金 額 人 0 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 ） 退職 旧生命保険料の金額 円 旧長期損害保険料の 金額 円 年 受 給 者 生 年 月 日 月 27 日 11 明 大 昭 平 年 ※ 20 1 老 人 配偶者特別 控除の額 円 控 ( 除 対 象 配 偶 特 人 定 外 国 人 死 亡 退 職 災 害 者 乙 欄 扶 者 老 従人 内 0 円 1 市 区 町 村 提 出 用 源 泉 徴 収 税 額 円 円 養 親 族 の を 除 く 人 人 0 本人が障害者 特 別 その他 人 従人 0 そ の 他 数 ) 一 般 婦 特 別 特 別 従人 内 0 寡 障 害 者 の 数 (本人を除く) 人 0 寡 夫 勤 労 学 生 0 その他 社 会 保 険 料 等 の 金 額 人 生 命 保 険 料 地震保険料 住 宅 取 得 等 の 控 除 額 の控除額 特 別 控 除 額 円 円 介護医療保険料の金額 円 配 偶 者 の 合 計 所 得 円 新個人年金保険料の金額 円 新生命保険料の金額 円 旧個人年金保険料の金額 円 旧生命保険料の金額 円 旧長期損害保険料の金額 円 中 途 就・退 職 年 27 月 11 受 給 者 生 年 月 日 日 明 大 昭 平 年 ※ 20 〒102-0094 東京都千代田区紀尾井町 1-2-3 氏 名 又 は 名 称 号 株式会社××ホテル 整 理 番号 電話 03-123-4567 月 個 人 別 明 細 書 日 1 10 1 市 区 町 村 提 出 用 支 払 金 額 控 除 対 象 配 偶 者の有無等 有 無 従 有 老 人 配偶者特別 控除の額 従 無 未 成 年 者 円 死 亡 退 職 外 国 人 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 円 源 泉 徴 収 税 額 円 円 災 害 者 控 ( 特 除 対 象 扶 配 偶 者 定 老 人 従人 内 0 0 乙 欄 2 養 親 族 の を 除 く 人 人 0 0 そ の 他 寡 一 般 数 ) その他 人 従人 本人が障害者 特 別 2,860 婦 特 別 従 人 内 夫 勤 労 学 生 その他 人 人 0 0 0 寡 特 別 障 害 者 の 数 (本人を除く) 社 会 保 険 料 生 命 保 険 料 地震保険料 住 宅 取 得 等 等 の 金 額 の 控 除 額 の控除額 特 別 控 除 額 円 円 円 円 1,072 介護医療保険 料の 金額 円 配偶者の合計所得 円 新個人年金保険料の 金額 円 新生命保険料の金額 円 旧個人年金保険料の 金額 円 旧生命保険料の金額 円 旧長期損害保険料の 金額 円 中 途 就・退 職 就職 退職 ※ 0 支 三之瀬 花子 名 214,400 ※ 扶 16 養歳 親未 族満 ｻﾝﾉｾ ﾊﾅｺ (役職名) 円 給与・賞与 920026 氏 (フリガナ) 〒003-0000 北海道札幌市白石区以下に掲載がない場 合 種 別 年 27 月 受 給 者 生 年 月 日 日 11 住所(居所) 又は所在地 〒102-0094 東京都千代田区紀尾井町 1-2-3 氏 名 又 は 名 称 株式会社××ホテル 明 大 昭 平 年 ※ 20 月 1 日 10 1 払 者 電話 (受給者番号) ※区分 支 払 を受け 住 る 者 所 給与・賞与 控 除 対 象 配 偶 従 有 老 人 未 成 年 者 配偶者特別 控除の額 従 無 円 外 国 人 死 亡 退 職 源 泉 徴 収 税 額 円 円 災 害 者 控 ( 特 除 対 象 扶 配 偶 者 定 老 人 従人 内 0 0 乙 欄 本人が障害者 特 別 そ の 他 2,860 養 親 族 の を 除 く 人 人 従人 人 0 0 寡 一 般 数 ) その他 婦 特 別 障 害 者 の 数 (本人を除 く) 特 別 従人 内 0 寡 夫 勤 労 学 生 その他 人 人 0 0 社 会 保 険 料 生 命 保 険 料 地震保険料 住 宅 取 得 等 等 の 金 額 の 控 除 額 の控除額 特 別 控 除 額 円 円 就職 退職 円 円 1,072 介護医療保険料の金額 円 配偶者の合計所得 円 新 個人 年金 保険 料の 金額 円 新生命保険料の金額 円 旧 個人 年金 保険 料の 金額 円 旧生命保険料の金額 円 旧 長期 損害 保険 料の 金額 円 中 途 就・退 職 ※ 0 支 円 214,400 ※ 扶 16 養歳 親未 族満 三之瀬 花子 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 円 者の有無等 ｻﾝﾉｾ ﾊﾅｺ (役職名) 名 支 払 金 額 03-123-4567 920026 氏 (フリガナ) 〒003-0000 北海道札幌市白石区以下に掲載がない場 種 別 有 無 円 1,072 0 就職 退職 円 給 与 支 払 報 告 書 (受給者番号) ※区分 支 払 を受け 住 る 者 所 28 2,860 ※ 住 所 ( 居 所 ) 又 は 所 在 地 番 10 ） ） 署 日 三之瀬 花子 払 者 月 03-123-4567 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 0 支 円 （ （ 税 務 署 提 出 用 円 旧個人年金保険料の 金額 214,400 従 無 未 成 年 者 新生命保険料の金額 電話 支 払 金 額 ※ 扶 16 養歳 親未 族満 円 名 控 除 対 象 配 偶 従 有 円 新個人年金保険料の 金額 個 人 別 明 細 書 (役職名) 給 与・ 賞与 無 配偶者の合計所得 株式会社××ホテル 円 有 円 〒102-0094 東京都千代田区紀尾井町 1-2-3 種 別 者 の 有 無 等 介 護 医 療 保 険 料 の 金額 平 成 27 年 分 給 与 所 得 の 源 泉 徴 収 票 (受給者番号) 920026 〒003-0000 氏 (フリガナ) ｻﾝﾉｾ ﾊﾅｺ 北海道札幌市白石区以下に掲載がない 住 所 又 は 居 所 支 払 を受け る 者 円 ） 氏 名 又 は 名 称 円 1,072 ※ 支 払 者 2,860 円 中 途 就・退 職 0 円 生 命 保 険 料 地震保険料 住 宅 取 得 等 の 控 除 額 の控除額 特 別 控 除 額 円 0 就職 源 泉 徴 収 税 額 円 給 与 支 払 報 告 書 （ （ 受 給 者 交 付 用 三之瀬 花子 円 214,400 従 無 未 成 年 者 ｻﾝﾉｾ ﾊﾅｺ 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 円 ※ 扶 16 養歳 親未 族満 28 920026 (フリガナ) 名 給 与・ 賞与 有 無 氏 (役職名) 種 別 の 有 無 等 (受給者番号) 〒003-0000 北海道札幌市白石区以下に掲載がない場 住 所 又 は 居 所 年 27 月 11 住所(居 所) 又 は 所 在地 〒102-0094 東京都千代田区紀尾井町 1-2-3 氏 名 又 は 名 称 株式会社××ホテル 受 給 者 生 年 月 日 日 明 大 昭 平 年 ※ 20 払 者 電話 03-123-4567 月 1 日 10 1
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