22 ※ ▼ ▼ ▼ ▲ ▲ ▲ ※ 種 別 支 払 金 額 老人 * (摘要) 円 内 3,920,800 扶 養 親 族 の 数 (配 偶 者 を 除く ) 特 定 老 人 その他 障害者の数 (本人を除く) 特 別 その他 円 4,497,756 社会保険料 等 の 金 額 円 Ｇ 人 従人 Ｈ 内 Ｉ 人 従人 Ｊ 人 従人 Ｋ 内 Ｌ人 Ｍ 人 Ｎ 内 Ｅ Ｆ 源 泉 徴 収 税 額 生命 保険料 の 控 除 額 円 Ｏ 260,000 1 2 2 1 1 998,756 国民年金保険料等141,600円 長女：英子 次女：綾子 父：辰五郎 母：菊 0 地震保険料 の控除額 円 Ｐ 円 500,000 円 96,000 円 18,400 円 個人年金保険料の金額 ロ (摘要)に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額、支払者等を記入してください。 支 払 金 額 円 内 給料賞与 老人 円 人 従人 内 人 従人 障害者の数 (本人を除く) 特 別 人 従人 内 人 その他 社会保険料 等 の 金 額 人 内 生命 保険料 の 控 除 額 円 円 円 円 個人年金保険料の金額 (役職名) 明 大 昭 平 年 月 日 30 4 30 障害者の数 (本人を除く) 特 別 人 従人 内 人 その他 0002/002 ｼｽﾞｵｶ ｼﾞﾛｳﾐｴ 係長 三重 次郎 所得控除の額の合計額 円 外 国 人 婦 災 害 者 寡 死亡退職 315－2 500,000 円 96,000 円 18,400 円 個人年金保険料の金額 ロ 052-896-2580 源 泉 徴 収 税 額 円 内 3,920,800 人 従人 勤労学生 052-896-2580 本人が障害者 夫 整 理 番 号 30 人 従人 内 寡 署 番 号 ( 電話 ) 4 円 特 別 名古屋商事株式会社 30 円 4,497,756 社会保険料 等 の 金 額 人 内 生命保 険料 の 控 除 額 円 中 途 就・ 退 職 就職 退職 年 月 * 01 支払者 氏 名 又 は 名 称 日 （ 受給者交付用 ） 支払者 （ 税務署提出用 ） 愛知県名古屋市天白区井の森町85番地 月 円 扶 養 親 族 の 数 ( 配 偶 者 を除 く ) 特 定 老 人 その他 一 般 * 住所 ( 居所 ) 又は所在地 年 99,000 50,000 配偶者の合計所得 イ 受 給 者 生 年 月 日 日 (フリガナ) 給与所得控除後の金額 5,577,703 その他 * 明 大 昭 平 月 円 円 0 地震保険料 の控除額 円 愛知県名古屋市天白区井の森町85番地 氏 名 又 は 名 称 名古屋商事株式会社 ( 電話 ) 円 99,000 50,000 500,000 円 96,000 円 18,400 円 配偶者の合計所得 個人年金保険料の金額 受 給 者 生 年 月 日 日 明 大 昭 平 * 住所 ( 居所 ) 又は所在地 住宅借入金等 特別控除の額 円 旧長期損害保険料の金額 受 給 者 生 年 月 日 日 就職 退職 年 住宅借入金等 特別控除の額 給与所得の源泉徴収票 支 払 金 額 配偶者特別 控 除 の額 特 別 月 円 Ｐ 中 途 就・ 退 職 260,000 1 2 2 1 1 998,756 国民年金保険料等141,600円 長女：英子 次女：綾子 父：辰五郎 母：菊 欄 就職 退職 年 (摘要) 乙 中途就・退職 * 500,000 円 96,000 円 18,400 円 未成年者 外 国 人 災 害 者 死亡退職 夫 特 別 一 般 その他 特 別 欄 勤労学生 婦 寡 乙 未成年者 寡 ヌ ( 電話 ) 別 控除対象配偶 者の有無等 99,000 50,000 配偶者の合計所得 円 Ｏ 地震保険料 の控除額 * 給料賞与 0 旧長期損害保険料の金額 本人が障害者 リ 内 住宅借入金等 特別控除の額 生命 保険料 の 控 除 額 (受給者番号) 種 有無 260,000 1 2 2 1 1 998,756 国民年金保険料等141,600円 長女：英子 次女：綾子 父：辰五郎 母：菊 婦 チ 愛知県名古屋市守山区守山X-X-XX 円 地震保険料 の控除額 社会保険料 等 の 金 額 名古屋商事株式会社 従無 従有 従無 従有 * (摘要) 扶 養 親 族 の 数 ( 配 偶 者 を除 く ) 特 定 老 人 その他 円 0 (摘要)に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額、支払者等を記入してください。 源 泉 徴 収 税 額 4,497,756 3,920,800 源 泉 徴 収 税 額 4,497,756 氏 名 又 は 名 称 る 者 円 内 次郎 円 内 愛知県名古屋市天白区井の森町85番地 を受け 次郎 所得控除の額の合計額 円 5,577,703 配偶者特別 控 除 の 額 本人が障害者 寡 ホ ト ヘ 老人 控除対象配偶 者の有無等 三重 給与所得控除後の金額 その他 名 別 特 別 氏 種 有無 (役職名) 三重 所得控除の額の合計額 住所 ( 居所 ) 又は所在地 支 払 ｼｽﾞｵｶ ｼﾞﾛｳﾐｴ 係長 (フリガナ) 名 る 者 愛知県名古屋市守山区守山X-X-XX 0002/002 ｼｽﾞｵｶ ｼﾞﾛｳﾐｴ 係長 * 住所又は居所 を受け 氏 住所又は居所 支 払 (本人を除く) ※ 旧長期損害保険料の金額 ハ ニ 平成 21 年分 (受給者番号) 0002/002 (役職名) 260,000 1 2 2 1 1 998,756 国民年金保険料等141,600円 長女：英子 次女：綾子 父：辰五郎 母：菊 給与所得の源泉徴収票 平成 年分 21 障害者の数 外 国人 052-896-2580 (フリガナ) 円 Ｇ 人 従人 Ｈ 内 Ｉ 人 従人 Ｊ 人 従人 Ｋ 内 Ｌ人 Ｍ 人 Ｎ 内 Ｅ Ｆ 災 害者 30 * (摘要) 整 理 番 号 3,920,800 死亡退職 ( 電話 ) 4 Ｃ Ｄ 有無 ※ 円 扶 養 親 族 の 数 ( 配 偶 者 を除 く ) 特 定 老 人 その他 配偶者特別 控 除 の 額 勤労学生 名古屋商事株式会社 30 控除対象配偶 者の有無等 夫 氏 名 又 は 名 称 別 給与所得控除後の金額 5,577,703 寡 愛知県名古屋市天白区井の森町85番地 種 円 Ｂ 給料賞与 支払者 住所 ( 居所 ) 又は所在地 日 Ａ内 特 別 * 月 （ 市区町村提出用 ） 支払者 （ 市区町村提出用 ） * 年 支 払 金 額 一 般 明 大 昭 平 別 その他 受 給 者 生 年 月 日 日 ※ (受給者番号) 特 別 月 ▲ 種 欄 就職 退職 年 ▼ ▲ 愛知県名古屋市守山区守山X-X-XX 乙 中途就・退職 る 者 未成年者 外 国 人 災 害 者 夫 死亡退職 ヌ 勤労学生 リ 特 別 一 般 その他 欄 特 別 婦 チ 寡 乙 本人が障害者 寡 ホ ト ヘ 円 99,000 50,000 配偶者の合計所得 イ 旧長期損害保険料の金額 ハ ニ 住宅借入金等 特別控除の額 を受け 従無 従有 従無 従有 ＣＤ 有無 5,577,703 配偶者特別 控 除 の 額 次郎 所得控除の額の合計額 円 Ｂ ▼ ▲ ※区分 老人 控除対象配偶 者の有無等 三重 給与所得控除後の金額 円 給料賞与 (役職名) ▼ 支 払 ｼｽﾞｵｶ ｼﾞﾛｳﾐｴ 係長 (フリガナ) （個 人 別 明 細 書） 給与支払報告書 別 Ａ内 未成年者 （個人別明細書） 給与支払報告書 種 (受給者番号) 0002/002 ※ 名 愛知県名古屋市守山区守山X-X-XX 22 所 る 者 名 住 所 を受け ※ 氏 支 払 整 理 番 号 住 氏 ※区分 ※ 052-896-2580 年 月 日 30 4 30
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