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平成　給与所得の源泉徴収票
年分
住
支払所
を受又
けるは
者居
所
氏
（役職名）
名
種　別
支　払　金　額
給与所得控除後の金額
円
控除対象配偶
老
人
者の有無等
未
成
年
者
乙
欄
円
人
老　人
従人内
人
寡　婦
一
特
寡
般
夫
別
（本人を除く）
その他
従人
住宅借入金等特別控除可能額
本人が障害者
特
そ
の
別
他
障害者の数
（配偶者を除く）
控除の額特　定
所得控除の額の合計額
円
扶養親族の数
配偶者特別
有無従従
有無
（摘要）
http://www.okakeiei.jp
（受給者番号）
（フリガナ）
人
特
従人内
別
その他
人
死
亡
退
職
災
外
害
国
者
人
人内
円
年
月
円
円
円
配偶者の合計所得
個人年金保険料の金額
円
旧長期損害保険料の金額
円
中途就・退職
就職退職
円
社会保険料生命保険料地震保険料住宅借入金等
等の金額の控除額の控除額特別控除の額
国民年金保険料等の金額
勤
労
学
生
源泉徴収税額
円内
円
受給者生年月日
日
明
大昭平
年
月
日
支住所（居所）
又は所在地
氏名又は
者名　称
払
署番号
（電話）
整理番号
エクセル（xls.）での掲載もございます
http://www.okakeiei.jp/
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