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平成 給与所得の源泉徴収票
年分
住
支払 所
を受 又
ける は
者 居
所
氏
(役職名)
名
種 別
支 払 金 額
給与所得控除後の金額
円
控除対象配偶
老
人
者の有無等
未
成
年
者
乙
欄
円
人
老 人
従人 内
人
寡 婦
一
特
寡
般
夫
別
(本人を除く)
その他
従人
住宅借入金等特別控除可能額
本人が障害者
特
そ
の
別
他
障害者の数
(配偶者を除く)
控 除 の 額 特 定
所得控除の額の合計額
円
扶養親族の数
配偶者特別
有 無 従 従
有 無
(摘要)
http://www.okakeiei.jp
(受給者番号)
(フリガナ)
人
特
従人 内
別
その他
人
死
亡
退
職
災
外
害
国
者
人
人 内
円
年
月
円
円
円
配偶者の合計所得
個人年金保険料の金額
円
旧長期損害保険料の金額
円
中途就・退職
就職 退職
円
社 会 保 険 料 生命保険料 地 震 保 険 料 住 宅 借 入 金 等
等 の 金 額 の 控 除 額 の 控 除 額 特別控除の額
国民年金保険料等の金額
勤
労
学
生
源泉徴収税額
円 内
円
受給者生年月日
日
明
大 昭 平
年
月
日
支 住所(居所)
又は所在地
氏 名 又は
者 名 称
払
署番号
(電話)
整理番号
エクセル(xls.)での掲載もございます
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