「給与支払報告書（普通徴収対象者） 」記入例 ※ 27 ※ 支 払 ※ 区 分 氏 住 を受け る 者 所 （ 給 与 支 払 報 告 書 川島町大字平沼×××番地× 種 別 内 控除対象配偶 者の有無等 有 無 従 従 有 無 控 除 の 額 人 円 （本人を除く。） 老 人 内 ） 養 歳 成 親 未 年 族 満 者 人 円 区 外 国 人 死 亡 退 職 乙 本人が障害者 害 特 者 欄 別 そ の 他 住所（居所） 払 又は所在地 用 無 内 人 そ の他 寡 婦 一 特 般 別 円 0 社会保険料 生命保険料 地震保険料 住宅借入金等 等の 金額 の 控除額 の 控除額 特別控除の額 円 人 内 円 円 国民年金保険料等の金額 円 円 円 介護医療保険料の金額 配偶者の合計所得 円 新個人年金保険料の金額 円 新生命保険料の金額 円 旧個人年金保険料の金額 円 旧生命保険料の金額 円 旧長期損害保険料の金額 円 寡 勤 中 途 就 ・ 退 職 労 学 夫 就職 退職 年 月 受 給 者 生 年 月 日 日 明 大 昭 平 年 月 日 0 0 0 生 ㈱○○商店 氏名又は名称 者 ） 有 人 従人 従人 特 別 源 泉 徴 収 税 額 円 内 ○ 埼玉県比企郡川島町大字平沼○○番地○○ 提 出 所得控除の額の合計額 26 支 町 村 災 そ の 他 人 （ 市 未 ハナコ 380,000 障害者の数 普通徴収-E 普通徴収- E 16 カワシマ 380,000 （摘要） 住宅借入金等特別控除可能額 居住開始年月日 扶 000-000 （フリガナ） 川島 花子 （配 偶 者 を 除 く 。） 人 従人 （受給者番号） 名 控除対象扶養親族の数 特 定 ※ 円 1,030,000 配 偶者 特別 老 整 理 番 号 （役職名） 円 給 料 ・ 賞 与 ※ 給与所得控除後の金額 支 払 金 額 個 人 別 明 細 書 種 別 （電話） 000-000-0000 （摘要）に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額、支払者等を記入してください。 従 従 有 無 （摘要） 住宅借入金等特別控除可能額 居住開始年月日 円 人 従人 内 人 円 普 通 徴 収 -E 給与支払報告書の摘要欄に「普通徴収」とご記入いただき、その隣に下記の 給与支払報告書の摘要欄に「普通徴収」とご記入いただき、その隣に下記の 普通徴収該当理由の【A~E A~E】のいずれか該当する記号をご記入ください。 普通徴収該当理由の【 A~E 】のいずれか該当する記号をご記入ください。 （普通徴収該当理由） A 総従業員数が２名以下（専従者・乙欄・退職者等を除く） B 他の事業所で特別徴収（乙欄該当者） C 給与の支払いが不定期 D 事業専従者（個人事業主のみ対象） E 退職者又は退職予定者（５月末日まで）
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