第３号様式（第７条関係）
上越市ふれあいランチサービス事業申込書記載事項変更届
年
月
日
（宛先）上越市長
届 出 者
住
所
氏
名
電話番号
次のとおり上越市ふれあいランチサービス事業利用申込書に記載した事項を変更したので、
届け出ます。
利
用
者
フリガナ
氏
名
電話番号
変更の内容
及び理由
住
所
生年月日
〒
－
上越市
年
月
日