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印 鑑 登 録 証 明 交 付 申 請 書
登 録 番 号
登
録
し
て
い
る
人
住
上越市
所
生
年
月
日
氏
名
上記の印鑑登録証明書
明
大
昭
平
年
(宛先)上越市長
本
人
○必ず印鑑登録証を添えて
申請してください。
○代理人が申請するときで
も、委任の旨を証する書
面は、必要ありません。
申
請
者
代
理
人
日
枚の交付を申請します。
平成
(注意)
月
氏 名
住 所
氏 名
電話番号
(
)
年
月
日