館長 副館長 係長 係 第５号様式（第４条関係） 上越市春日謙信交流館使用料還付申請書 平成 年 月 日 （宛先）上越市長 住所（所在地） 団 体 名 ( 氏名（代表者氏名） 電 話 番 ) 号 次のとおり上越市春日謙信交流館の使用料の還付を申請します。 還 利 付 理 用 期 由 間 取消し申出年月日 平成 平成 年 年 月 月 日（ 日（ ）午前・午後 ）午前・午後 時 時 分から 分まで 平成 平成 年 年 月 月 日（ 日（ ）午前・午後 ）午前・午後 時 時 分から 分まで 平成 平成 年 年 月 月 日（ 日（ ）午前・午後 ）午前・午後 時 時 分から 分まで 平成 平成 年 年 月 月 日（ 日（ ）午前・午後 ）午前・午後 時 時 分から 分まで 平成 年 納付済使 用料 還 付 月 日 円 率 ％ 還 付 申 請 額 円 ※記載された個人情報は、上越市春日謙信交流館の利用に関する業務以外には使用しません。 （口座情報） 銀行名 口座番号 預金種目 フリガナ 支店名 口座名義
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