帰 属 承 諾 書 （宛先） 上越市長 本申請にかかる市道 線施工承認工事により構築 した道路又はその付属物を構成する別添図面の物件 （通路橋は除く）は、 工事竣工と同時に無償で貴市に帰属することを承諾します。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 印
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