（様式第４－２号）
草津市公共施設等総合管理計画策定支援業務
配置予定者調書（○○技術者）
①氏名
②生年月日
年
月
日（
歳）
③所属・役職
④保有資格等
・
（
・
（
・
（
実務経験年数（
）
（登録番号：
）
（登録番号：
）
（登録番号：
）年
最終学歴
）
（取得年月日：
）
（取得年月日：
）
（取得年月日：
年 月 日）
年 月 日）
年 月 日）
⑤主な業務実績（３件まで記入）
業務名
発注者名
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
⑥手持業務の状況（平成27年4月15日現在のものについて記入）
業務名
履行期間
発注機関
合計（
業務概要
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
（
として従事）
）件
履行期間
⑦学会活動等（発表論文、受賞歴、取得特許等）
※配置を予定している技術者について記入し、技術者１人につき１枚作成してください。
※業務実績については、同種業務（公共施設等総合管理計画、公共施設マネジメント業務等）を優
先して記入してください。
※未契約の業務でも、技術者として配置予定の業務がある場合は、手持ち業務の記載対象とします。
※記載欄が不足する場合は、適宜追加してください。

配置技術者調書（管理技術者）

業 務 実 績 書

質 問 書 - 草津市

【様式第3号】業務受託実績書（PDF：85KB）

【様式第4-1号】業務の実施体制（PDF：97KB）

配置予定者調書( 管理 ・ 照査 ・ 担当 ) 技術者

【様式第2号】会社概要（PDF：87KB）

様式3 各主任担当技術者の経歴書

配置予定者調書

オペレーター（予定者）経歴書 [PDFファイル／21KB]

配置予定者

伊藤 俊裕 (いとう としひろ)

当該事業所に勤務するオペレーター履歴書 [PDFファイル／99KB]

業務経歴書

連携訪問看護事業所一覧 [PDFファイル／38KB]

配置予定者調書（統括責任者）

記載例

石井 一英 (いしい かずえい)

会社概要整理票(PDF文書)

藤田 哲男 (ふじた てつお)

費用内訳書（PDF：75KB）