（様式３－○） 各主任担当技術者の経歴等 担当分野：設計業務（・建築意匠・建築構造・電気・機械） ①氏名 ○○ ○○ ②生年月日 ③所属・役職 ○○○○設計事務所 ○年○月○日 （○才） ○○○○ ④保有資格等 ・一級建築士 ・（ （登録番号：○○ ）（取得年月日：○年○月○日） ） （登録番号：○○ ）（取得年月日：○年○月○日） ⑤平成１７年度以降の設計業務実績 発注者 業務名 用途・概要 ・単独・共同体 ○○○○○建築設 計業務 業務概要 受注形態 （事業主） （ ） ・同種 ・特養・老健 ・管理技術者 ・協力事務所 ○○○床 ・主任担当技術者（・意匠・ （ ○○○○㎡ 構造・電気・機械） ） ・単独・共同体 ・同種 ） （ ） （ ⑥手持業務の状況（平成 ） ・協力事務所 ・類似 ・同種 ・協力事務所 ・類似 （ ） 年 月 日現在の手持の設計業務） ） 合計（ 業務概要 受注形態 ○○○○○建築設 （ ） ・単独・共同体 （事業主） ～ 平成○年○月 ○○○○㎡ ・同種 （ 履行期間 平成○年○月 ○○○床 ） ・単独・共同体 発注者 業務名 計業務 （ 設計業務 ・特養・老健 ・協力事務所 （ 立場及び分担業務分野 用途・概要 ・単独・共同体 事務庁舎 ・協力事務所 ○○○床 （ ○○○○㎡ ） 立場及び分担業務分野 ）件 設計業務 履行期間 平成○年○月 ～ 平成○年○月 ・単独・共同体 ・協力事務所 （ ） （ ） ・単独・共同体 ・協力事務所 （ ） （ ） 注）設計業務の各主任担当技術者（建築意匠、建築構造、電気、機械）についてそれぞれ、①～⑥までを記入する。
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