排水設備工事責任技術者選任届出
日出町長　工　藤　義　見　殿
平成　年　月　日
申　請　者
住所
商号又は名称
代表者氏名
㊞
日出町公共下水道排水設備指定工事店に関する規則第５条第１項第２号
の規程により、当営業所所属の排水設備工事責任技術者の選任の届出をい
たします。
指定工事店の事業所名
責任技術者名
登録番号
登録市町村名
有効期間