様式第１号（第２条関係）
排水処理施設事業受益者届出書
平成　年　月　日
日出町長
工
藤
義
見 殿
住　所
氏　名
㊞
日出町農業集落排水事業分担金徴収条例施工規則第２条の規定により次の
とおり届出ます。
記
１　受益者
住　所
氏　名
電　話
２　公共ます設置個数
個
90,000
３　分担金額
４　納付予定
一括納付
・
円
分割納付
５　供用開始後すみやかに宅地内配管を終え公共ますまで接続をします。
６　宅地内に公共ますを設置することについて承諾します。
公共ます設置地番
日出町大字　大神　字　番地