第５号様式（第７条関係） 排水設備新設等工事完了届 平成 南さつま市長 本坊 輝雄 年 月 日 様 設置者 住 所 氏 名 電 話 印 次のとおり排水設備工事が完了しましたのでお届けします。 承認年月日及び番号 設 置 場 平成 年 月 日 所 南さつま市 工 事 完 了 年 月 日 平成 第 番地 年 月 （ 号 自治会） 日 排水設備工事業者名 住 所 代 表 者 名 責任技術者名（ （請負業者名 印 ） ） 工 事 施 工 業 者 指定給水装置工事業者名 住 所 代 表 者 名 （請負業者名 ※ 印 ） 添付資料（ユニット接続・配管状況写真等） （市記入欄） 受 付 第 年 月 号 確 日 確 認 認 日 結 果 所 確 認 者 見 立 （設 会 置 者 者） 年 適合 月 不適 日
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