第８号様式 （第１３条関係）
排水設備工事責任技術者登録申請書
平成　年　月　日
日出町長　殿
住　所
申　請　者　氏　名
㊞
排水設備工事責任技術者として登録を受けたく、日出町公共下水道排水設備指定
工事店に関する規則第１３条第２項の規定により申請します。
（〒　）
申 請 者 住 所
（自宅電話番号）
生
年
月
日
年　月　日　連
絡
先
（勤務先電話番号）
添付書類及び写真
（１）　大分県下水道協会が発行する排水設備工事責任技術者の試験合格証
（２）　住民票の写し
（３）　申請前３月以内に撮影した写真（無帽、正面、
上三分身、無背景の縦の長さ３センチメートル、
横の長さ２．５センチメートルの写真で裏面に氏
名及び撮影年月日を記入したもの）　２枚
写
真
添
付

第11号様式 （第16条関係） 日出町長 殿 排水設備工事

排水設備工事責任技術者再交付申請書

町道証明願い

平成 年 月 日 日出町長 様 駐車場管理者の氏名又名称 住所 路外駐

道 路 占 用 廃 止 届 平成 年 月 日 日出町長 工藤 義見 殿 住所又は

平成 年 月 日 日出町長 様 駐車場管理者の氏名又名称 住所 路 外 駐 車

証 明 書

第8号様式（第13条関係） 年 月 日 勝浦市教育委員会 様 申請者 ホール

法定外公共物(里道・水路)の形状変更承認申請書

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様式第17号（第13条関係） （計画相談支援 障害児相談支援）依頼（変更

平成 年 月 日 日出町長 様 駐車場管理者の氏名又名称 住所 路外駐

篠山市起業支援助成金交付請求書 起業地助成金 円 特産振興助成金

完了届（PDF形式：95KB）

様式第5号（第13条関係） 蓮田市補助事業等実績報告書 年 月 日 蓮田

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