常葉大学 学長殿 委 任 状 平成 年 月 日 私は、次の者を代理人と定め、証明書の申請および受領の権限を委任いたします。 【代理人】 氏 名 生年月日 印 西暦 〒 住 年 月 日 － 所 電話番号（自宅） （ 電話番号（携帯） ） － － 申請者との続柄 【委任者】 学籍番号 氏 名 生年月日 印 西暦 〒 住 年 月 日 － 所 電話番号（自宅） 電話番号（携帯） （ － ） － 委任理由 ※代理人及び委任者の公的身分証明証（運転免許証・パスポート・健康保険証）のコピーを必ず添付し てください。
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