（様式３号）
業 務 実 績 調 書
商号又は名称
【地方自治体の総合計画策定関連業務の実績】
業務名
例）○○業務委託
発注者
実施時期
契約金額
業務の概要
平成○年○月～平成○
○○千円
年○月
○○市
平成２２年度から平成２６年度の間に、地方自治体の発注にかかる総合計画策定関連業務を元請けとして
受託し、業務完了したものについて記載して下さい。
記入欄が不足する場合には、適宜複写して作成してください。
【地方自治体のその他類似・関連する調査・研究等業務の実績】
業務名
発注者
実施時期
契約金額
業務の概要
上記の「地方自治体の総合計画策定関連業務の実績」以外に平成２２年度から平成２６年度の間に、地方
自治体の本調査に類似又は関連する調査・研究等業務を元請けとして受託し、業務完了したものについて
記載して下さい。
記入欄が不足する場合には、適宜複写して作成してください。