別紙 (様式－１) 提案書業務の名称：草津市水道ビジョンおよび水道事業経営計画中間見直し業務履行期限：平成２８年２月２９日標記業務について、提案書を提出します。本業務を受託した場合には、契約書、仕様書および関係規程ならびに本提案書の内容に従い、本業務を誠実に履行することを誓約いたします。平成年月草津市長橋川渉宛提出者住所電話番号会社名代表者印 ○ 日（様式－２）・業務実施体制予定技術者名所属・役職主な資格管理技術者照査技術者担当技術者１）（最大 3 名まで）２）３）注：所属・役職については、技術提案書の提出企業に所属する者に限る。資格証の写しを添付する。該当する業務分野（様式－３）・管理技術者の経歴等管理技術者担当する業務分野氏生年月日名所属・役職所有技術者資格（資格の種類、部門、取得年月日）学歴、職歴、業務経歴等手持ち業務の状況平成２７年業務名月発注機関日現在件数：契約額計：履行期間注：手持ち業務は、500 万円以上を対象に全件数・金額を記入すること。（様式－４－１）・会社としての過去５年間の主な同種業務実績業務分類同種業務業務名契約金額発注機関名履行期間業務の概要技術的特徴注：対象は官公庁発注のみとし、該当全件記入する。また、契約書の写しを添付すること。同種業務は、地域水道ビジョン策定または基本計画策定、および水道事業経営計画策定とする。認可設計、耐震診断、耐震化計画は対象外とする。（様式－４－２）・管理技術者としての過去５年間の主な同種業務実績業務分類同種業務業務名契約金額発注機関名履行期間業務の概要技術的特徴注：対象は官公庁発注のみとし、該当全件記入する。また、契約書の写しを添付すること。同種業務は、地域水道ビジョン策定または基本計画策定、および水道事業経営計画策定とする。認可設計、耐震診断、耐震化計画は対象外とする。（様式－５）・業務の実施方針注：Ａ４版１ページ以内（様式－６）・業務の実施手法注：Ａ４版 10 ページ以内