入札参加資格確認申請書平成年月日愛媛県南予地方局長様住所商号又は名称代表者氏名印愛媛県八幡浜庁舎清掃業務委託に係る入札に参加する資格について下記のとおり申請します。なお、下記事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。記１地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定には該当しない。２入札をする日において、知事が行う指名停止の期間中でない。３平成 26・27・28 年度における製造の請負等に係る競争入札参加資格を有する。４愛媛県内に本店を有している者のうち、南予地方局管内に本店又は支店若しくは営業所を有する者であること。本店所在地：支店・営業所所在地：本店を南予地方局管内に有する者は、本店所在地のみ記載し、支店・営業所所在地の記載を要しない。建築物における衛生的環境の確保に関する法律第 12 条の２に基づく登録業者であること。５６過去２年間において、国及び地方公共団体との間に種類及び規模が同程度の設備の保守、修繕、工事の契約を数回以上にわたって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した実績がある。（様式１のとおり）様式１契約実績業務名発注者名業務場所契約金額平成契約期間平成年月～年月日平成日平成年月～年月日日契約業務概要備考注１契約書の写し（業務名、契約金額、契約期間、記名押印等の確認できる部分のみ）を添付すること。２発注者が官公庁の場合は、課名まで記入すること。３業務場所は、施設の名称、住所地を記入すること。４契約業務概要には、本件業務と種類及び規模を同じくする契約内容の確認出来る概要を記入すること。