様式第6号(第6条関係) 下 水 道 使 用 開 始 (休止、廃止、再開) 届書 課 長 参 事 補 佐 係 長 係 受 付 平成 年 月 日 使用 番号 第 号 第 号 水道 整理 番号 第 号 平成 年 月 日 日出町長 工 藤 義 見 殿 届 出 者 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 次のとおり下水道の使用に関してお届けします。 申 請 区 分 使用(開始、休止、廃止、再開) 設 置 場 所 日出町 大字 使 用 開 始 等 平成 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 日 φ 現在の上水道 量水器番号 メーター指針 用水源の種別 上水道 、井戸 、上水道・井戸併用 、その他 使 家事 、官公庁 、学校 、工場 、病院 、公衆浴場 、その他 用 目 的 排 除 汚 水 量 月平均 立方メートル、 使用人員 人 便 所 、 浴 槽 大便器 個、小便器 個、兼用便器・浴槽 有 ・ 無 備 考 -
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