下 水 道 使 用 開 始 (休止、廃止、再開) 届書

様式第6号(第6条関係)
下 水 道 使 用 開 始
(休止、廃止、再開) 届書
課 長
参 事
補 佐
係 長
係
受
付
平成 年 月 日
使用
番号
第 号
第 号
水道
整理
番号
第 号
平成 年 月 日
日出町長
工
藤
義
見
殿
届 出 者
住 所
氏 名
㊞
電 話
次のとおり下水道の使用に関してお届けします。
申
請
区
分
使用(開始、休止、廃止、再開)
設
置
場
所
日出町 大字
使 用 開 始 等
平成 年 月 日
年
月
日
使 用 開 始 日
φ
現在の上水道
量水器番号
メーター指針
用水源の種別
上水道 、井戸 、上水道・井戸併用 、その他
使
家事 、官公庁 、学校 、工場 、病院 、公衆浴場 、その他
用
目
的
排 除 汚 水 量
月平均 立方メートル、 使用人員 人
便 所 、 浴 槽
大便器 個、小便器 個、兼用便器・浴槽 有 ・ 無
備 考
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