様式第１０号 給 水 使 用 中 止 届 № 富谷市水道事業 富 谷 市 長 給水装置場所 届 出 日 平成 あて 年 月 日 富谷市 （アパート名： ） フリガナ 給水使用者名 ㊞ 転居先（住所） 〒 － 連絡先（電話） 中止年月日 現在の支払方法：口振・ハガキ・他 平成 年 月 日 午前 ・ 午後 時まで使用 ※ 申し込み者は、太枠内のみ記入して下さい。 使 用 者 番 号 料金の未納 水 栓 番 号 コースコード メーター番号 口 調有・無 定区分 ◆精 算 方 法 径 ㎜ １．現場精算（ 月 日 時 ２．口座振替 ３．納付書郵送 ） 受領者（ ） ４．その他（ ） ◆メーター指針・料金計算 【調定 年 月】 今回検針時指針 ／ ｍ３ 上 水 道 料 金 円 前回検針時指針 ／ ｍ３ 下 水 道 料 金 円 精算時使用水量 ／ ｍ３ 上 下 水 道 料 金 合 計 円 ◆中止日 平成 年 名簿入力 月 日 午前 ・ 午後 未納の有無 異動入力 時 分 点 有 ・ 無 決 裁 課 長 課長補佐 担 当 検 担当者
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