年　月　日
日出町長　様
担当浄化槽設備士氏名
㊞
浄化槽設備士免状の交付番号　（　）
証　明　書
申請書に添付した写真は、既存住宅に接続された
（　既設浄化槽　・　既設みなし浄化槽　・　既設汲み取り便槽　）
であることを証します。（※該当を囲む)
申請者の氏名
既存住宅の住所 日出町
※浄化槽設備士が記入すること
【添付写真】
浄化槽を新しい浄化槽に設置替えする場合
①既存住宅　②住宅に接続された既設の浄化槽
みなし浄化槽を新しい浄化槽に設置替えする場合
①既存住宅　②住宅に接続された既設のみなし浄化槽
汲み取り便槽を新しい浄化槽に設置替えする場合
①既存住宅　②宅内の便所　③住宅に接続された既設の汲み取り便槽