収入に関する事情書
この事情書は、学校の指示により、日本学生支援機構奨学金申込者が記入のうえ（学校記入欄
を除く）提出してください。
（注）記入内容を訂正する場合は、訂正印（本人印）押印のうえ訂正してください。
所属・学年
学籍番号
フリガナ
本人氏名
印
家計支持者
1 人目氏名（
続柄
家計支持者
）
印
続柄
2 人目氏名（
）
印
1．無収入の証明書が提出できない場合
（1）家計支持者のうち、どなたについて提出できないのか（続柄）：
（2）提出できない事情（具体的に記入してください）：
2．生活費の出所について（世帯収入が少ない又は無収入の場合に、具体的に記入してください）
（以下、学校記入欄）
上記について確認しました。
面
談
日
担当部署名
面談者名
年
月
日
学
校
名
学
校
番
号
区
分