個人用書式関東学院テーマ募金2期寄付申込書学校法人関東学院申込日理事長増田日出雄殿年月日学校法人関東学院へ下記のとおり寄付を申し込みます。（〒 ― ）住所電話番号フリガナ氏名印該当する□枠にレ印をつけ、該当する項目にご記入ください。 □保護者・保証人在校生名：学校名：学年： □卒業生卒業学校： (大学の場合本学院との関係学部/研究科学科/専攻) □教職員（現・元） □個人・その他（）振込み時の氏名が上記の寄付者名と異なる場合にご記入ください。フリガナ漢字億寄付金額千百十万千百十円払込方法（該当する□枠にレ印をご記入ください。） □払込寄付（予定日年月日） □現金持参（予定日年月日）送金方法 □郵便局、□横浜銀行、□みずほ銀行、、 □三井住友銀行、□三菱東京ＵＦＪ銀行寄付金の使途を指定（該当する□枠にレ印をご記入ください。）関東学院大学関東学院小学校 □学生支援奨学基金［項目番号：］(※1) （奨学金指定：） □スポーツ・文化振興資金関東学院六浦小学校 □教育環境施設整備募金（クラブ等指定：） □教育研究活動振興資金 □パイプオルガン奉献募金［項目番号：］(※2) （教育研究指定：） □施設設備振興資金 □小田原キャンパス研究研修施設再整備資金関東学院中学校高等学校 □中高里山募金関東学院六浦こども園 □保育環境充実募金関東学院のびのびのば園 □はぐくみ募金学校法人関東学院 □関東学院教育振興助成金（学校指定：）関東学院六浦中学校・高等学校 □環境整備募金 □関東学院オリーブ奨学基金 □関東学院教育環境整備資金 (※1) 学生支援奨学基金の項目 … 1．給付奨学金制度、2．成績優秀への奨学金制度、3．海外留学促進・支援の奨学金 (※2) 教育研究活動振興資金の項目 … 1．教育支援、2．研究支援、3．総合支援、4．東日本大震災支援 ※広報誌等でご芳名と寄付金額を掲載させていただいております。公表を希望されない場合には、下記の□枠にレ印をご記入ください。 □氏名・金額ともに公表しない。関東学院記入欄送付先受付日〒236-8501 横浜市金沢区六浦東1-50-1 学校法人関東学院財務部募金課 TEL：045-786-2685/FAX：045-786-5729 □金額を公表しない。募金課受付